注水腹腔鏡宮腔鏡聯合探查術后上消化道穿孔一例

白求恩醫務士官學校附屬第260醫院

逯彩虹，王海波，張愛群，李秀娟，馬廣俊，趙瑞花

·病例報告·

注水腹腔鏡宮腔鏡聯合探查術后上消化道穿孔一例

白求恩醫務士官學校附屬第260醫院

逯彩虹，王海波，張愛群，李秀娟，馬廣俊，趙瑞花

患者27歲，主因結婚3年、人工流產后2年未孕于2015年6月10日就診本院。患者月經規律5～6/30d，末次月經2015年6月1日，孕1產0。1年前在當地醫院行輸卵管造影提示：雙側輸卵管通而不暢，予以局部理療、輸液、口服中藥等抗炎治療，治療后予以藥物助孕，仍未受孕。既往有慢性胃炎病史2年，平素間斷藥物治療，近半年內飲食尚可。查體：患者一般情況可，體型偏瘦，發育營養稍差。身高160cm，體重46kg。婦科檢查：婚式外陰，陰道通暢，分泌物正常，宮頸光滑，子宮雙側附件未觸及異常。行肝腎功能、血常規、凝血功能、乙肝、梅毒、丙肝、艾滋病等化驗未見異常。經積極術前準備，于2015年6月12日禁飲食18h后于下午4時行注水腹腔鏡宮腔鏡聯合探查術，術中先行宮腔鏡探查：宮腔形態正常，雙側輸卵管開口可見，插管順利，行美藍通液術，雙側稍有阻力，均有少量美藍液反流。后在超聲引導下經陰道后穹隆液性暗區處穿刺，穿刺順利進入盆腔探查，雙側輸卵管充血稍增粗，傘端游離，經宮腔美藍通液，均可見美藍液緩緩自雙側輸卵管傘端流出，盆腔未見粘連及其他病灶；雙側卵巢外觀未見異常。生理鹽水1000ml沖洗盆腔，并留置盆腔甲硝唑液200ml抗感染治療，檢查完畢，順利推鏡，觀察穿刺部位無活動性出血，術后門診留觀2h，告知相關注意事項，患者無不適離院。術后第1天08∶00進食(雞腿2個、米飯100g)，2h后因突發性腹痛1h急診再次來院：查體：血壓120/70mmHg，脈搏82次/min。患者痛苦面容，被動坐姿上身前傾位，拒絕平臥，腹部拒壓與觸摸，腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張。肛查：直腸未觸及壓痛及包快。行盆腹腔彩超提示：子宮正常大小，盆腔直腸窩少量積液，可見部分腸內脹氣。考慮“腸梗阻”立即轉外科就診進一步檢查，行立位平片，可見膈下游離氣體，考慮“上消化道穿孔”入住普外科治療，住院后予以胃腸減壓、禁飲食、抗炎抑酸等保守治療。住院7d后，癥狀逐漸緩解，并可正常飲食，于住院治療10d出院。

討 論 注水腹腔鏡宮腔鏡聯合探查是目前門診不孕不育檢查的常規手段，因創傷小、診斷準確逐漸得到廣泛應用[1]。手術并發癥多以直腸、子宮損傷、血管破裂大出血為主[2]，其腸道損傷多因盆腔粘連、直接盲穿導致，多以直腸、結腸、小腸等下消化道穿孔為主；下消化道穿孔多以下腹部慢性腹痛為主，腹膜刺激征表現并不明顯。此患者陰道后穹窿穿刺是在彩超引導指示下，經直腸窩積液順利穿刺進入盆腹腔探查子宮附件，未探及腸腔與糞便，可排除進入腸道與下消化道穿孔可能。

此患者在門診注水腹腔鏡術后出現上消化道穿孔，目前復習文獻未見報道。其原因有：(1)患者有慢性胃炎病史，平素藥物治療，未行胃鏡進一步檢查確診，慢性胃炎導致胃潰瘍不除外。(2)消化道穿孔多發生于上消化道潰瘍或外傷患者，誘因多有精神刺激，神經緊張、手術應激、消化道外傷大出血、勞累等。注水腹腔鏡盡管是門診檢查手術，但對于患者而言，術前患者對手術的擔心與顧慮在一定程度上增加了患者的精神負擔。精神緊張刺激導致胃黏膜酸性胃液分泌增多，導致在原有病變基礎上出現穿孔。(3)術前長時間禁飲食導致胃黏膜抗酸保護功能減弱，這也是導致穿孔的一個原因。

經驗與教訓：(1)術前應詳細了解患者既往病史，對于慢性消化道病史患者提前采取預防措施，手術前后予以奧美拉唑或其他抑酸藥物積極預防消化道出血與穿孔。(2)禁止長時間禁飲食，此患者術前夜間10點進食后至次日下午4點手術，禁食18 h。按常規術前禁食6～8 h便可，對于預約下午手術患者，囑患者手術當天上午8時前禁食。長時間禁飲食導致胃部空虛，胃黏膜容易在酸性胃液的侵蝕下導致原有病變處穿孔、甚至出血。(3)術后清流食1～2 d，禁止硬性食物對胃部的刺激，禁止暴飲、暴食。

總之，為保證患者手術檢查安全，在任何有創手術檢查操作前，均應詳細了解患者既往病史，予以積極預防，加強術后管理，確保患者安全。

[1] Lee D.Health economics in technology development:is it worth it?[J].J Nucl Med,2008,49(6):48-50.

[2] 杜麗榮,張素芝,張麗,等.經陰道注水腹腔鏡檢查直腸損傷2例報告[J].中國微創外科雜志,2012,12(9):863-864.

1009-6612(2017)01-0069-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.069

2016-04-19)