正確區別老年患者的腦血管病和癲癇（上）

●文/那開憲

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

老年患者突發意識不清、伴肢體強直并非腦血管病的專利

目前，我國腦血管病患者已達700萬人，其中2/3 會留下不同程度的殘疾，并在五年內有1/3 患者復發。在我國，每12 秒就有一位新發的腦血管病人，每21 秒鐘就有一人因腦血管病死亡。腦血管病的高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率，已對國民健康形成極大的威脅。對于腦血管疾病診斷一般來講不難，根據發病癥狀，神經系統檢查及腦影像學檢查就能夠診斷。但是對于一些腦血管疾病伴發的一些疾病，如果不注意往往會忽略。

病案

患者男性，68 歲，患者入院前3 天無明顯誘因出現胸悶、突發意識模糊，伴肢體強直，家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油持續十余分鐘后患者意識恢復，肢體強直緩解。隨即呼叫120，送至某醫院急診，做腦CT 示左側額葉、右側額顳枕葉及兩側大腦深部多發梗死灶（陳舊性腦梗死灶）及腦軟化灶。胸CT 平掃示左側胸腔積液，左下肺局部不張，兩肺慢性支氣管炎(慢支)樣改變。全心增大，動脈硬化。常規檢查血常規顯示紅細胞3.89×1012/L，低于正常值，血紅蛋白113.2g/L，低于正常值，紅細胞壓積37.1%，低于正常值；尿便常規無異常。血生化堿性磷酸酶164U/L，高于正常值，尿酸736.0μmol/L，高于正常值，高密度脂蛋白膽固醇1.06mmol/L，低于正常值，低密度脂蛋白膽固醇2.16mmol/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.0ng/ml，肌 鈣 蛋 白T(TnT)0.135ng/ml，高于正常值；B 型腦鈉肽(BNP)876ng/ml，高于正常值；余血糖、電解質等指標正常。凝血功能檢查凝血酶原時間(PT)14.6 秒，高于正常值，標準化比值1.30，低于正常值，活化部分凝血酶時間(APTT)39.5秒，高于正常值，凝血酶時間21.2 秒，高于正常值，D-二聚體1.75 mg/L，高于正常值。急診醫生考慮到患者可能短暫性腦缺血發作，由于病房無床位，轉至社區醫院住院治療。

住院當天患者類似癥狀再次發作，持續15 分鐘后緩解。當地社區醫院仍然按短暫性腦缺血發作診斷（TIA）及治療。患者7 年前因病態竇房結綜合征行永久心臟起搏器置入術，“腦梗”病史3 年，1 年前因急性心肌梗死行冠脈搭橋術。入院體檢：體溫37.0℃，脈搏78 次/分，呼 吸18 次/ 分， 血 壓130/70mmHg。患者神態清晰語言流利，檢查身體時十分合作，回答問題也十分切題。左肺呼吸音稍低，雙肺均未聞及干濕性啰音，未及胸膜摩擦音。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟。右側上肢肌張力稍增高，余肌張力對稱，四肢肌力5 級，腱反射(+++)，共濟運動及感覺功能，雙側病理征(-)。輔助檢查：心電圖 ：起搏心律。腹部B 超示：肝臟脂肪浸潤，脾大，其余無異常。血管彩超示：雙側下肢動脈、左側頸內動脈、雙側頸動脈壺腹部、左側頸總動脈硬化伴斑塊形成，右側頸內動脈狹窄50%，雙側椎動脈、上肢動脈及下肢靜脈無異常。入院第二天我去會診，細致詢問病史，患者入院前3 天無明顯誘因而出現胸悶、突發意識模糊，伴嘆息樣呼吸，頭向左偏，兩眼上翻，肢體強直，伴大小便失禁，未摔倒。家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油持續十余分鐘后患者意識恢復，肢體強直緩解。住院當天患者類似癥狀再次發作，伴有胸悶，無大小便失禁，持續15 分鐘后緩解。我結合患者癥狀及其相應檢查，細致查看患者腦CT 片，發現在患者額葉及兩側大腦深部有新鮮梗死灶。考慮患者胸悶、突然意識不清伴肢體強直，判斷患者不是短暫性腦缺血發作而是癲癇。

依據是：①老年才開始出現病癥；②有癲癇樣發作的特點：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿便失禁的癥狀；③既往有明確的腦梗死病史，此次有新鮮腦梗死灶，所以考慮患者發生的癲癇是腦梗死所致；④本患者發病前無前驅癥狀及跌倒，發作時無明確的神經系統定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽性表現，可以排除TIA 診斷。建議患者到大醫院去做腦電圖檢查。