腹腔鏡聯合輸尿管鏡腎盂輸尿管上段切開取石術的臨床體會

葉華建，陳堯康，虞利民，黃 正

(紹興第二醫院，浙江 紹興，312000)

·臨床經驗·

腹腔鏡聯合輸尿管鏡腎盂輸尿管上段切開取石術的臨床體會

葉華建，陳堯康，虞利民，黃 正

(紹興第二醫院，浙江 紹興，312000)

輸尿管結石；腎結石；腹腔鏡檢查；輸尿管鏡檢查

隨著腔鏡泌尿外科的發展，經皮腎鏡碎石取石術治療復雜腎盂結石優勢突出[1]，輸尿管軟鏡治療腎結石[2]也具有很大前景。雖然腹腔鏡逐漸被經皮腎鏡、輸尿管軟鏡所取代，但對于較大的輸尿管上段結石，結石質硬，或合并腎盂、腎上中盞結石，基礎疾病較多無法耐受腎鏡手術，結石較大、軟鏡手術時間長，需分次手術的患者，尤其在基層醫院，腹腔鏡輸尿管切開取石術作為一種補充仍無法完全被取代。2012年2月至2015年4月我們共行腹腔鏡聯合輸尿管鏡下腎盂輸尿管切開取石術24例，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者中男16例，女8例；22～78歲，平均(47.0±1.6)歲。輸尿管上端結石18例(8例合并腎盞結石)，腎盂結石6例(4例合并腎盞結石)。其中左側10例，右側14例。患者均經B超、腹部平片及CT檢查明確診斷及結石部位。結石直徑0.9～4.0 cm。22例合并不同程度的腎積水。患者均有患側腰腹部脹痛不適，術前無發熱、畏寒。尿常規白細胞陽性者予以抗生素。12例患者先行碎石失敗，余者因結石較大(>2.5 cm)、病程較長直接行腹腔鏡手術。

1.2 手術方法 本組均經腹腔途徑施術，全麻成功后患者取健側70°臥位。腎盂及上段輸尿管結石患者，于臍旁或平臍腹直肌外緣做1 cm切口，穿刺建立人工CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入30°腹腔鏡，檢查腸管、血管有無損傷。確定手術方法后以觀察孔連線為中心，分別于鎖骨中線、腋前線穿刺5 mm、10 mm Trocar，形成夾角為60～90°的等腰三角形，腰長10～15 cm。鏡下打開側腹膜、腎脂肪囊，暴露腎臟下極、腎盂、上段輸尿管；充分游離腎盂或輸尿管后，由于不能很好地確定結石的具體位置，我們通常選擇最可能的位置切開腎盂或輸尿管，先用分離鉗探查，在未能找到結石或無法取出、取盡結石的情況下，將連接監視器及沖洗液的輸尿管鏡通過腹腔鏡穿刺孔、腎盂或輸尿管切口進入并找到結石。如結石較小，可直接用套石籃取出；結石較大時，可連接鈥激光碎石，也可在確定具體位置后擴大輸尿管或腎盂切口，直接取出結石。術畢常規放置雙J管并縫合腎盂輸尿管切口。吸凈腹腔積液后放置引流管一根。

2 結 果

本組22例患者均找到結石并取出，其中8例合并腎盞結石同時取出；2例腎下盞結石取石失敗。手術時間89～135 min，平均(110±15) min；失血量30～80 ml，平均(40±3) ml。術后2～3 d拔除腹腔引流管，無一例出現尿瘺、腹腔感染；3～4周拔除雙J管。24例術后隨訪6～34個月，平均(15±2)個月，患者原有的腰腹部疼痛等癥狀消失；B超顯示腎積水明顯改善，合并上、中盞結石者結石均取出，2例腎下盞小結石殘留。

3 討 論

1992年Raboy等[3]首次成功經腹腔途徑行輸尿管遠端切開取石術；1996年國內陳建國等[4]首次經腹膜后途徑行腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術，目前腹腔鏡下腎盂、輸尿管切開取石已成為標準術式，練文勇等[5]、劉樹清等[6]、熊林等[7]曾報道過腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術的應用體會；但實踐中，由于腔鏡下器械的局限性，我們發現在尋找結石、取石過程中總會碰到一些問題，無法通過腔鏡下完成手術，早期不得不轉為開放手術。后期，我們發現肝膽外科可在腹腔鏡下聯合輸尿管硬鏡治療肝膽管結石[8]，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石、膽息肉[9]。國內也有腹腔鏡下腎盂切開聯合纖維膽道鏡下取石的報道[10]；國外文獻報道，行腹腔鏡下腎盂成形術時聯合輸尿管軟鏡處理腎盂結石[11]。因此我們嘗試使用輸尿管硬鏡經切口進入切開的輸尿管，找到并取出結石。

3.1 結石移位 這是我們碰到最多的情況，尤其開展初期，術前對腎盂、輸尿管結石位置判斷不準確，無法找到結石并切開輸尿管。也可因為輸尿管比較肥厚，或結石較小，無法從外觀判斷結石位置，更多的情況是游離輸尿管時，原本嵌頓或粘連不是很緊的結石向上移位。以往碰到這種情況，我們一般選擇開放手術。腹腔鏡聯合輸尿管鏡的應用使我們可選擇合適位置切開輸尿管，置入輸尿管鏡，找到并取出結石。我們的經驗是結石一般向腎臟方向移位多見，但也曾有2例輸尿管上段結石，在輸尿管中下段被發現，原因是結石由數枚組成，術前檢查不能提供相關信息，術中結石已部分下移。對于疑似合并小結石的病例，或已行體外碎石，往往結石已有碎裂，但由于與輸尿管壁粘連，無法排出結石，術中容易發生結石殘留，我們也選擇聯合輸尿管鏡進一步觀察并處理。

3.2 腎盂輸尿管結石合并腎盞結石 這種情況在以往開放手術中也很難取凈結石。現代經皮腎鏡技術使得泌尿外科醫師能給患者滿意的答卷，但由于經皮腎鏡技術要求較高，費用高，有發生出血、感染等嚴重并發癥的危險，很難在基層醫院全面展開。我們在腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石技術相對成熟的前提下，開展聯合輸尿管鏡下碎石取石術，療效確切。我們發現，選擇合適的穿刺孔進入腎盂或輸尿管切口，將輸尿管硬鏡深入到腎臟的上盞及中盞內，部分病例腎盂擴張明顯，甚至能進入到下盞。小的結石可直接用套石籃套出，大的結石我們用鈥激光將之擊成小塊后套出。腎下盞多不能進入，術中可抖動腎臟下極，本研究中所采用的體位，往往能將下盞結石像倒豆子一樣倒入腎盂，然后套出。有條件的單位可在腹腔鏡下聯合輸尿管軟鏡碎石取石，我們曾嘗試使用膽道鏡進入腎盂套石，但發現沒有硬鏡操作容易，從而放棄。

3.3 其他應用 本組3例放置雙J管時發現輸尿管下段似乎有梗阻現象，輸尿管鏡向下探查發現為小結石，取石后順利置入雙J管。我們也將輸尿管硬鏡用于腎盂或輸尿管可疑腫塊的檢查，本組5例患者結石合并息肉，在輸尿管鏡下行電灼切除。2例腎盞內可疑腫瘤，經檢查排除。

3.4 相關問題 腹腔鏡聯合輸尿管鏡操作略顯繁瑣，需要連接兩套監視系統，輸尿管鏡下操作應連續沖洗。對于是否引起腹腔感染、腸道粘連的問題，通過隨訪觀察，未發生上述情況，表明此方法是安全的。術中無菌操作，充分吸凈積液，術后引流通暢是避免上述問題的關鍵。腹腔鏡下尋找結石，腹腔鏡超聲也許是很好的選擇，但由于價格昂貴，很難普及。由于角度問題，輸尿管硬鏡進入腎盂時會撕裂腎盂或輸尿管切口，尤其組織比較脆的腎盂輸尿管管壁。因此我們會選擇合適的角度重新皮膚穿刺，以便能順利進入輸尿管硬鏡。后期病例中，由于事先已有了輸尿管鏡配合的意向，因此選擇穿刺孔位置時考慮到了，也就很好地避免了腎盂輸尿管的撕裂。一旦發生撕裂，良好的鏡下縫合技術可很好地避免尿瘺的發生。本組無一例發生尿瘺，隨訪也未發生尿道狹窄。

腹腔鏡聯合輸尿管鏡下腎盂輸尿管切開取石術是安全、可靠的，療效確切，具有一定的臨床應用與推廣價值。

[1] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京:人民衛生出版社,2011:166-177.

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[5] 練文勇,胡嵐亭,汪清.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術的應用體會(附62例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(10):773-775.[6] 劉樹清,屈國欣,王麗琴,等.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術28例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):402-403.

[7] 熊林,程小寶,盧振權,等.腹膜后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(附51例報道)[J].微創泌尿外科雜志,2016,19(5):292-294.

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[9] 張東,周仁鷗,馮德元,等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石(息肉) 術的臨床分析(附1006 例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(12):923-927.

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1009-6612(2017)08-0635-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.635

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2016-12-11)