腹腔鏡保脾手術：脾臟外科之亮點

展翰翔，褚海波，胡三元

(1.山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012；2.中國人民解放軍第89醫院)

·專家論壇·

腹腔鏡保脾手術：脾臟外科之亮點

展翰翔1，褚海波2，胡三元1

(1.山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012；2.中國人民解放軍第89醫院)

脾臟外科已經歷了400多年的發展史，其道路曲折、漫長，并富有戲劇性[1-2]。許多學者為破解脾臟的神秘功能，一直做著不懈的努力[3-4]。追溯到1549年，Fioravanti為1例瘧疾脾腫大患者施行開腹脾切除術；1590年，Franciscus Rosetti為1例脾外傷患者施行開腹脾部分切除術；自此，脾臟外科拉開序幕[5]。在很長一段時間里，認為“脾臟無用，切脾無害，隨意切脾”的觀點占居主流。1952年King與Shumacker在100例脾切除術后兒童中發現5例因嚴重感染死亡，提出了脾切除術后兇險性感染的概念[6]。由此外科醫生對脾臟的認識恍然大悟，脾切除由嘆號化為問號，脾臟外科的發展進入新的快速軌道[7-10]。1991年Delaitre等[11]、1995年Poulin等[12]分別首次報道腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)與腹腔鏡脾部分切除術(laparoscopic partial splenectomy，LPS)，揭開了脾臟外科新的篇章。在我國，1994年胡三元等[13]、2001年胡友主等[14]分別施行LS與LPS，標志著此領域的腹腔鏡技術與國際接軌。隨著腹腔鏡手術器械的不斷更新，高清腹腔鏡的應用增加，腹腔鏡技術在保脾手術中的應用如雨后春筍，迅猛發展[15-16]。在此，筆者復習文獻，結合自己的實踐經驗，就腹腔鏡保脾手術的發展歷史、技術要點、技巧及可行性等加以概述，旨在為同行提供參考與借鑒。

1 LPS技術沿革

脾臟是一個位于外周血道上的“儲血器”，周圍毗鄰胃、胰腺、結腸等重要臟器，具有質脆、易出血的特點。對于腹腔鏡脾手術而言，LPS基于LS，即從易到難。開展LS初期，對門靜脈高壓癥等疾病所致的巨脾，則視為LS的禁忌證。

完成學習曲線(嫻熟、安全、高效)后，行腹腔鏡輔助脾切除、手輔助腹腔鏡脾切除、完全腹腔鏡脾切除[17-18]。隨著術者操作技術的熟練，加之超聲刀、內鏡下切割閉合器的應用，使得LS的手術適應證拓寬，安全性提高，手術時間縮短。通過大宗LS病例的臨床實踐，外科醫生對LS的局部解剖由二維轉為三維，這為施行LPS提供了技術保證。眾所周知，胃網膜左動脈、胃短動脈、胃后動脈等側支動脈參與構成脾臟與胃之間的側支循環，與脾動脈一起形成脾臟的雙重血供。因此，脾動脈結扎切斷后脾臟仍能保持血供，尤其脾臟上、下極，不會發生脾梗塞，這就為施行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除(Warshaw術式)及保留脾極性脾大部切除提供了解剖學基礎[19]。此外，因為脾臟的分區段血供解剖學特點(葉與段之間血管相互交通)，當在脾門解剖脾二級血管結扎患側脾葉動脈時，脾臟表面可出現明顯的缺血分界線，沿分界線可安全地施行部分脾切除術[20]。腔鏡技術的成熟，促進了LPS的臨床應用與推廣。腔鏡視野清晰，具有放大作用，可清晰顯示脾動脈及其分支走行，斷面可做到精準解剖脾葉血管并結扎切斷，以避免斷面出血或滲血。行LPS時，利用腹腔鏡特有的角度、深度、側方視野等優勢，游離脾周韌帶可減少出血及副損傷。此外，隨著超聲刀、氬氣刀等能量操作平臺的應用，腔鏡下止血手段日益多元化，LPS脾臟斷面的止血難題得以解決[21]。腹腔鏡保脾手術在祛除病灶的同時，可最大限度地保留器官功能，減輕對患者內環境穩態的干擾，符合精準外科、術后加速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。

2 LPS手術要點與技巧

Poulin等[12]首次為1例脾臟外傷患者施行LPS，先采用彈簧圈超選擇性栓塞脾上極動脈，再行腹腔鏡下脾上極切除。后續的多項研究也證實了LPS的安全性，保留的脾臟功能正常[22-23]。筆者對施行的17例脾部分切除患者進行回顧性分析，發現腹腔鏡組(n=9)術后住院時間顯著短于開腹組(n=8)[(7.1±1.8) d vs.(9.1±1.6) d,P=0.028)]。部分脾切除術后引流管帶管時間及血小板增多癥發生率均優于全脾切除組。平均隨訪34.8個月，部分脾切除組患者血小板增多癥及脾靜脈血栓發生率明顯低于全脾切除組(P<0.05)，充分體現了LPS的優勢所在[24]。

與LS相比，LPS的操作更為復雜，對術者、手術團隊的要求較高。術前應對患者全身情況及脾臟病變性質、部位、脾血管走行等進行全面評估，重點評估是否適宜行LPS、保留脾臟上極還是下極。必要時可行血管三維重建，進一步了解脾血管及其分支走行，這對制定手術方案大有裨益。

LPS術中的關鍵之處包括：(1)脾周圍韌帶的游離應適度，不易過多游離，以保證殘脾的血供。如切除脾臟上極，則游離脾胃、脾膈、脾腎韌帶；切除脾臟下極，則充分游離脾腎、脾結腸韌帶。(2)在胰體尾上緣解剖脾動脈主干，套帶懸吊，必要時可于術中阻斷，控制出血。沿脾動脈走行向脾門方向解剖相應的脾葉動脈。夾閉脾葉動脈后，脾臟表面可出現明顯的缺血線。需要注意的是，部分患者脾動脈及分支在脾門處走行迂曲，需仔細解剖辨認；如果結扎了病變相應的脾葉血管，相應脾臟顏色仍有部分未變化，則證明仍存在血管供血，應繼續解剖、尋找其它血管?；颊叻逝?、長期口服糖皮質激素、胰尾較長伸入脾門等情況會增加手術難度，需耐心、仔細解剖，避免引起大出血及胰腺損傷。(3)在缺血線內0.5～1.0 cm用超聲刀、電凝鉤等截斷脾臟。如果斷面出血較多，可用阻斷帶或阻斷鉗阻斷脾蒂。斷面一般通過電凝、氬氣刀等處理均能達到止血效果，覆蓋止血材料，斷面滲血可明顯減少。LPS應遵循“保命第一，保脾第二”的原則。如果術中出現大出血或保留脾臟困難，可轉為LS或開放手術，以確?；颊甙踩形鹨晃侗Ｆ18,21]。

3 腹腔鏡脾大部切除術(laparoscopic subtotal splenectomy，LSS)

脾大部切除術也稱不規則性脾大部切除術或保留脾極性脾大部切除術，切除脾臟組織的70%～80%，保留20%～30%，主要保留脾上極或脾下極，胃短血管、脾網膜血管足以保證兩極的殘脾血供。多年來，筆者對門靜脈高壓癥巨脾患者施行脾大部切除術，術后CT、彩超、DSA、同位素掃描證實殘脾形態、血運及吞噬功能正常[25-27]。Vasilescu等[28]施行10例LSS，無手術并發癥發生，保留殘脾量平均41.4 cm3。作者認為LSS對治療遺傳性球形紅細胞增多癥療效確切，優于開放脾大部切除術，提倡推廣應用。一項遺傳性球形紅細胞增多癥患者分別行LSS(n=22)與機器人脾臟大部切除術(n=10)的對比研究發現，機器人脾臟大部切除術出血量更少，在血管解剖、保留殘脾體積方面更具優勢[29]。Petroianu等[30]在動物實驗的基礎上，行2例LSS，并分別隨訪5個月與21個月，臨床效果良好。大量研究證實，LSS切實具有安全性、有效性。隨著機器人手術的普及，在復雜患者方面(門靜脈高壓癥巨脾)脾大部切除術將體現明顯的優越性[29,31]。LSS手術要點、技巧與LPS類似，適于病變位于脾門、脾腫大的患者，需要保留脾上極或脾下極。就腹腔鏡或機器人保脾手術而言，技術水平、團隊配合均較LS上一個層次，是脾臟外科發展的一大亮點。筆者建議施行腹腔鏡或機器人保脾手術必須具有開放全脾或脾大部切除的臨床經驗，并能熟練掌握腹腔鏡與機器人操作技巧，以確保手術的可行性、安全性。

4 結 語

腹腔鏡技術興起30年，應用于脾臟外科26年，技術日臻完善，設備器械不斷更新，已成為治療脾臟疾病的標準術式。與國外相比，我國LS僅遲3年，LPS則相差6年，這表明我國脾臟外科的發展落后于歐美國家，我們的同道一定要有清醒的認識與創新的緊迫感。開腹巨脾大部切除術，我們與國外同時起步，甚至較國外做的完美。對脾腫大的LSS我們仍落后于歐美，且剛剛起步。隨著人們對脾臟免疫功能、局部應用解剖的研究深入，外科醫生對脾臟疾病治療理念應不斷更新，保脾手術則是今后脾臟外科的發展方向。隨著臨床大宗病例的積累，LPS、LSS手術技術不斷成熟，對于部分患者，LPS或LSS有可能取代LS，給患者帶來福音。相信隨著外科醫生技術的進步，單孔腹腔鏡、Da Vinci機器人系統、ERAS等先進技術與理念的應用，脾臟外科會朝著微創化、精準化的方向發展，由外科技術時代發展為外科藝術時代。

[1] Park R.Splenectomy for Leukaemic Enlargement[J].Ann Surg,1888,8(5):380-383.

[2] Strange H,Ware E.A Case of Rupture of Spleen;Splenectomy;Death[J].Br Med J,1897,1(1896):1088-1089.

[3] Fair KA,Connelly CR,Hart KD,et al.Splenectomy is associated with higher infection and pneumonia rates among trauma laparotomy patients[J].Am J Surg,2017,213(5):856-861.

[4] Chong J,Jones P,Spelman D,et al.Overwhelming post-splenectomy sepsis in patients with asplenia and hyposplenia:a retrospective cohort study[J].Epidemiol Infect,2017,145(2):397-400.

[5] Dionigi R,Boni L,Rausei S,et al.History of splenectomy[J].Int J Surg,2013,11 Suppl 1:S42-43.

[6] King H,Shumacker HB Jr.Splenic studies.I.Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy[J].Ann Surg,1952,136(2):239-242.

[7] Morgenstern L,Kahn FH,Weinstein IM.Subtotal splenectomy in myelofibrosis[J].Surgery,1966,60(2):336-339.

[8] Goldthorn JF,Schwartz AD,Swift AJ,et al.Protective effect of residual splenic tissue after subtotal splenectomy[J].J Pediatr Surg,1978,13(6D):587-590.

[9] Dixon JA,Miller F,McCloskey D,et al.Anatomy and techniques in segmental splenectomy[J].Surg Gynecol Obstet,1980,150(4):516-520.

[10] Malangoni MA,Dawes LG,Droege EA,et al.Splenic phagocytic function after partial splenectomy and splenic autotransplantation[J].Arch Surg,1985,120(3):275-278.

[11] Delaitre B,Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach.Report of a case[J].Presse Med,1991,20(44):2263.

[12] Poulin EC,Thibault C,DesCteaux JG,et al.Partial laparoscopic splenectomy for trauma:technique and case report[J].Surg Laparosc Endosc,1995,5(4):306-310.

[13] 胡三元,姜希宏,王建偉,等.腹腔鏡脾切除一例[J].山東醫科大學學報(醫學版),1995,33(4):302.

[14] 胡友主,王存川,陳鋆,等.腹腔鏡脾部分切除術1例[J].中國內鏡雜志,2001,7(6):101.

[15] Balaphas A,Buchs NC,Meyer J,et al.Partial splenectomy in the era of minimally invasive surgery:the current laparoscopic and robotic experiences[J].Surg Endosc,2015,29(12):3618-3627.

[16] de la Villeon B,Zarzavadjian Le Bian A,Vuarnesson H,et al.Laparoscopic partial splenectomy:a technical tip[J].Surg Endosc,2015,29(1):94-99.

[17] Wang KX,Hu SY,Zhang GY,et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly:a comparative study with conventional laparoscopic splenectomy[J].Chin Med J (Engl),2007,120(1):41-45.

[18] 展翰翔,胡三元.腹腔鏡脾切除術的要點與難點[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(8):567-569.

[19] Warshaw AL.Distal pancreatectomy with preservation of the spleen[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6):808-812.

[20] Costi R,Castro Ruiz C,Zarzavadjian le Bian A,et al.Spleen hydatidosis treated by hemi-splenectomy:A low-morbidity,cost-effective management by a recently improved surgical technique[J].Int J Surg,2015,20:41-45.

[21] 展翰翔,徐建威,胡三元.腹腔鏡部分脾切除術的手術策略與技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(8):570-572.

[22] Lee SH,Lee JS,Yoon YC,et al.Role of laparoscopic partial splenectomy for tumorous lesions of the spleen[J].J Gastrointest Surg,2015,19(6):1052-1058.

[23] Han XL,Zhao YP,Chen G,et al.Laparoscopic partial splenectomy for splenic hemangioma:experience of a single center in six cases[J].Chin Med J (Engl),2015,128(5):694-697.

[24] Wang L,Xu J,Li F,et al.Partial Splenectomy is Superior to Total Splenectomy for Selected Patients with Hemangiomas or Cysts[J].World J Surg,2017,41(5):1281-1286.

[25] Chu H,Han W,Wang L,et al.Long-term efficacy of subtotal splenectomy due to portal hypertension in cirrhotic patients[J].BMC Surg,2015,15:89.

[26] Chu HB,Zhang TG,Zhao JH,et al.Assessment of immune cells and function of the residual spleen after subtotal splenectomy due to splenomegaly in cirrhotic patients[J].BMC Immunol,2014,15:42.

[27] Chu H,Liu X,Zhao J,et al.Subtotal splenectomy for splenomegaly in cirrhotic patients[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(8):4981-4990.

[28] Vasilescu C,Stanciulea O,Tudor S,et al.Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis:to preserve the upper or the lower pole of the spleen?[J].Surg Endosc,2006,20(5):748-752.

[29] Vasilescu C,Stanciulea O,Tudor S.Laparoscopic versus robotic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis.Potential advantages and limits of an expensive approach[J].Surg Endosc,2012,26(10):2802-2809.

[30] Petroianu A,Berindoague Neto R.Laparoscopic subtotal splenectomy[J].Minerva Chir,2004,59(5):501-505.

[31] Cai H,An Y,Wu D,et al.Laparoscopic Partial Splenectomy:A Preferred Method for Select Patients[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2016,26(12):1010-1014.

1009-6612(2017)08-0579-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.579

褚海波，E-mail：haibochuwf@163.com；胡三元，E-mail：husanyuan1962@hotmail.com

2017-08-01)