頸后路單開門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)治療長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥效果比較

彭兵，程招軍，胡煒，王紫括，張仁贊，任志帥，張宏杰，張學(xué)利

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2天津市人民醫(yī)院)

頸后路單開門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)治療長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥效果比較

彭兵1,2，程招軍1，胡煒2，王紫括2，張仁贊2，任志帥2，張宏杰1，張學(xué)利2

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2天津市人民醫(yī)院)

目的 比較頸后路單開門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)治療長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥的臨床效果。方法 選擇擬行手術(shù)治療的長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者67例，隨機分為成形術(shù)組36例和減壓術(shù)組31例，分別行頸后路單開門椎管成形術(shù)(鈦板法)和全椎板減壓術(shù)(側(cè)塊螺釘法)。兩組術(shù)前及術(shù)后24個月行日本骨科協(xié)會(JOA)評分及頸椎正側(cè)位X線檢查，計算JOA評分改善率及頸椎曲度指數(shù)(CCI);記錄兩組術(shù)后軸性癥狀評分及C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。結(jié)果 兩組術(shù)后JOA評分均高于術(shù)前(P均<0.05)；兩組術(shù)后JOA評分及其改善率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后CCI均低于術(shù)前，但成形術(shù)組降低更明顯(P均<0.05)。成形術(shù)組術(shù)后CCI丟失度、術(shù)后軸性癥狀評分均高于減壓術(shù)組，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率低于減壓術(shù)組(P均<0.05)。結(jié)論 頸后路單開門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)均可改善長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者的神經(jīng)功能；前者術(shù)后軸性癥狀輕、C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低，后者維持頸椎生理曲度效果好。

長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥；頸后入路；單開門椎管成形術(shù)；全椎板減壓術(shù)

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是由于各種原因?qū)е骂i椎后縱韌帶異位骨化，壓迫脊髓而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。該病保守治療效果不佳，通常需行手術(shù)治療。當(dāng)OPLL發(fā)生在下頸椎且受累節(jié)段≤2個時可選擇前路手術(shù)，受累節(jié)段≥3個的長節(jié)段OPLL需采用后路手術(shù)，而長節(jié)段OPLL合并巨大椎間盤突出(椎管侵占率≥50%)時宜采用前后聯(lián)合入路進行手術(shù)[1]。長節(jié)段OPLL的頸后路術(shù)式主要包括單開門椎管成形術(shù)和全椎板減壓術(shù)，目前臨床頸后路兩種術(shù)式的選擇仍存在一定爭議。為此，我們于2011年3月～2014年3月進行了如下研究。現(xiàn)分析結(jié)果并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期天津市人民醫(yī)院收治的長節(jié)段OPLL患者67例，男43例、女24例，年齡38～71(52.7±9.5)歲；手術(shù)節(jié)段：C3～624例、C3～743例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合OPLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且CT矢狀位檢查顯示后縱韌帶骨化物壓迫≥3個脊髓節(jié)段；②受累節(jié)段為下頸椎，即C3～7；③臨床表現(xiàn)為OPLL壓迫脊髓所致的髓性癥狀，受累節(jié)段與臨床癥狀相符；④保守治療3個月以上無效，擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎外傷史、頸椎手術(shù)史者；②合并脊柱畸形、腫瘤、感染及胸腰段脊髓神經(jīng)壓迫者；③合并巨大頸椎間盤突出者(椎管侵占率≥50%)。隨機將患者分為成形術(shù)組36例和減壓術(shù)組31例。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均于全麻下施術(shù)。患者取俯臥位，身下墊枕，頸部中立位稍前屈固定，頸后方正中入路，根據(jù)脊髓壓迫的節(jié)段決定手術(shù)切口。用電刀依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，電凝止血后繼續(xù)切開項韌帶，于雙側(cè)頭夾肌之間切至棘上，電刀緊貼棘突切斷雙側(cè)軟組織附著點，骨膜下鈍性剝離，顯露手術(shù)節(jié)段棘突及兩側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。成形術(shù)組行單開門椎管成形術(shù)(鈦板法)：以脊髓壓迫嚴(yán)重側(cè)為開門側(cè)，開門側(cè)用磨鉆磨透椎板全層；門軸側(cè)用磨鉆在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣0.5 cm處磨透外層椎板皮質(zhì)，但保留內(nèi)層椎板皮質(zhì)，修整成“V”型骨槽。將椎板由開門側(cè)向門軸側(cè)掀開，邊掀邊分離硬膜囊與黃韌帶之間的粘連帶，用微型鈦板支撐掀開的椎板，將其固定在相應(yīng)的側(cè)塊及椎板上，止血后放置傷口引流管，逐層縫合傷口。減壓術(shù)組行全椎板減壓術(shù)(側(cè)塊螺釘法)：采用Magerl[3]技術(shù)確定進入點及進針角度，選取合適的螺釘、開口錐開口，絲錐套扣，于相應(yīng)節(jié)段雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘；取長度合適的鈦棒，使其彎曲至適合的弧度，置于螺釘尾端，擰緊尾冒。將事先剪碎的骨片植入雙側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，行植骨融合，止血后放置傷口引流管，逐層縫合傷口。兩組術(shù)后均予甘露醇脫水及地塞米松抗炎治療；術(shù)后24～72 h引流量<30 mL/h時拔除引流管；術(shù)后5天佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)下床；術(shù)后14天頸后方切口拆線。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 神經(jīng)功能 兩組術(shù)前及術(shù)后24個月行日本骨科協(xié)會(JOA)評分[4]；評分越高，說明神經(jīng)功能越好。術(shù)后24個月計算JOA評分改善率。JOA評分改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。

1.3.2 頸椎曲度指數(shù)(CCI) 兩組術(shù)前及術(shù)后24個月分別行頸椎正側(cè)位X線檢查，采用Ishihara法[5]于側(cè)位X線片上作C2與C7椎體后下角連線，測量長度記錄為A；分別作C3、C4、C5、C6椎體后下角至A的垂線距離，記為a3、a4、a5、a6；CCI=(a3+a4+a5+a6)/A×100%，CCI丟失度=術(shù)前CCI-術(shù)后CCI。CCI丟失度越小，說明頸椎曲度維持越好。

1.3.3 軸性癥狀發(fā)生情況 術(shù)后24個月行日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科制定的頸椎軸性癥狀(長時間、反復(fù)出現(xiàn)頸肩背部疼痛、頸部活動受限、肌肉痙攣)量表[6]評分，總分12分。評分越高說明軸性癥狀越輕。

1.3.4 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率 記錄兩組術(shù)后1周C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生情況，即患者在原有髓性癥狀未加重的情況下出現(xiàn)三角肌和(或)肱二頭肌癱瘓，主要臨床表現(xiàn)為三角肌癱瘓、肩部疼痛或伴隨C5神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木、遲鈍[7]。計算C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能比較 成形術(shù)組手術(shù)前后JOA評分分別為(8.39±1.48)、(13.79±1.81)分，減壓術(shù)組分別為(8.13±1.52)、(14.23±1.77)分；兩組術(shù)后JOA評分均高于術(shù)前(P均<0.05)，但術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。成形術(shù)組、減壓術(shù)組JOA評分改善率分別為(61.72±22.87)%、(66.82±22.22)%，兩組比較P>0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后頸椎曲度比較 成形術(shù)組手術(shù)前后CCI分別為(15.46±5.40)%、(11.61±5.63)%，減壓術(shù)組分別為(16.71±4.26)%、(14.26±5.12)%；兩組術(shù)后CCI均降低，但成形術(shù)組降低更明顯(P均<0.05)。成形術(shù)組、減壓術(shù)組CCI丟失度分別為(3.79±1.42)%、(2.45±1.65)%，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后軸性癥狀評分比較 成形術(shù)組、減壓術(shù)組術(shù)后軸性癥狀評分分別為(10.78±0.99)、(9.99±1.13)分，兩組比較P<0.05。

2.4 兩組C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率比較 成形術(shù)組、減壓術(shù)組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率分別為2.78%(1/36)、19.35%(6/31)，兩組比較P<0.05。

3 討論

后縱韌帶起于第2頸椎，止于骶管。頸椎后縱韌帶分為兩層，其淺層自顱底下行，在側(cè)方延伸到椎間孔；其深層呈齒狀，頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊一些纖維即始于此層。OPLL是由于各種原因?qū)е骂i椎后縱韌帶骨化，壓迫脊髓、神經(jīng)根等，繼而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的疾病[8]。OPLL是脊髓型頸椎病的最常見致病因素之一[9]，但目前關(guān)于其致病因素及其發(fā)病機制尚未完全清楚。Lunsford等[10]研究認(rèn)為，OPLL的發(fā)生與遺傳、代謝性疾病、頸椎外傷、生活方式等密切相關(guān)。目前，OPLL的臨床治療主要依靠外科手術(shù)。隨著臨床醫(yī)師對OPLL相關(guān)治療理念的研究日漸成熟、手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，其手術(shù)治療方式出現(xiàn)了更多的選擇。如按照手術(shù)入路分類可大致分為前入路、后入路、前后聯(lián)合入路。前路手術(shù)具有直接切除骨化物，手術(shù)對肌肉韌帶損傷小，可在椎間植骨，保持椎體的穩(wěn)定性，Kawano等[11]研究發(fā)現(xiàn)，通過前路減壓治療OPLL，患者神經(jīng)功能評分明顯優(yōu)于通過后路減壓治療者；但當(dāng)OPLL累及多個節(jié)段(≥3個)，前路手術(shù)時需要椎間植骨融合多個節(jié)段，降低了頸椎活動度并且加速了相鄰節(jié)段退變，若骨化物與硬膜囊粘連較重，手術(shù)時易造成硬膜囊破裂，引起腦脊液漏等并發(fā)癥，故當(dāng)OPLL累及多個節(jié)段時應(yīng)采用頸后入路手術(shù)。

OPLL的治療目的是解除骨化物對脊髓的壓迫、維持頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性。劉忠軍[12]認(rèn)為，脊髓受壓和頸椎節(jié)段間不穩(wěn)定是OPLL引發(fā)臨床癥狀的兩個重要因素，頸后路手術(shù)具有術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好、操作簡單、手術(shù)安全等特點，聯(lián)合內(nèi)固定系統(tǒng)能夠在改善神經(jīng)功能同時，維持頸椎的穩(wěn)定性。

頸后路單開門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)是治療長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥的兩種常用方法，均可在解除脊髓壓迫癥狀的同時，使頸椎節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定性，兩種方法均具有術(shù)野開闊、減壓范圍長、對脊髓和神經(jīng)損傷較小等優(yōu)點。頸后路全椎板減壓術(shù)采用椎弓釘法固定，較側(cè)塊螺釘法更為牢固，但是椎弓釘法對手術(shù)操作要求較高、技術(shù)復(fù)雜，且OPLL常伴有小關(guān)節(jié)退變、增生，解剖部位不清晰可能會增加手術(shù)風(fēng)險，而側(cè)塊螺釘法也能夠滿足生物力學(xué)要求，因此臨床上全椎板減壓術(shù)常采用側(cè)塊螺釘法。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后JOA評分均較術(shù)前升高，兩組術(shù)后JOA評分及其改善率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法均可改善長節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者的神經(jīng)功能。單開門椎管成形術(shù)椎管擴大面積較全椎板切除術(shù)小，說明椎管擴大面積對神經(jīng)功能的影響并不顯著，與既往研究[13,14]報道一致。

頸椎失穩(wěn)是OPLL的危險因素之一。當(dāng)頸椎失穩(wěn)時后縱韌帶會代償性骨化，以維持頸椎穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，成形術(shù)組CCI丟失度高于減壓術(shù)組；其原因可能是由于全椎板減壓術(shù)中后路釘棒系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)頸后路三維內(nèi)固定，從而對頸椎失穩(wěn)進行良好固定，有助于曲度變直或后凸畸形患者恢復(fù)頸椎生理性前凸[15]。Kawaquchi等[16]研究認(rèn)為，頸后路手術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率為45%～85%，其發(fā)生率與手術(shù)時肌肉損傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，成形術(shù)組術(shù)后軸性癥狀評分高于減壓術(shù)組；其原因可能是單開門椎管成形術(shù)對頸后方肌肉韌帶損傷相對較小，而全椎板減壓術(shù)的釘棒系統(tǒng)對頸后路干擾較大[17]。C5神經(jīng)根麻痹是頸后路手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，頸后路手術(shù)后其發(fā)生率為0～40%[18]。C5神經(jīng)根解剖學(xué)部位特殊，受牽拉后容易造成栓系效應(yīng)，從而導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹。本研究結(jié)果顯示，成形術(shù)組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯低于減壓術(shù)組，可能與單開門椎管成形術(shù)中椎管擴大面積較小，脊髓向后方移動距離較小有關(guān)[19]。

綜上所述，頸后路單開門椎管成形術(shù)與全椎板減壓術(shù)均可改善長節(jié)段OPLL患者的神經(jīng)功能。前者術(shù)后軸性癥狀輕、C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率低，后者可更好地維持頸椎生理曲度。

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張學(xué)利(E-mail: zxlspine@163.com)

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2016-05-14)