改良深板層角膜移植治療角膜白斑的效果

孫新成, 盧國華

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 眼科, 江蘇 常州, 213003)

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改良深板層角膜移植治療角膜白斑的效果

孫新成, 盧國華

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 眼科, 江蘇 常州, 213003)

深板層角膜移植術; 角膜白斑

角膜白斑是一種致盲性眼病，常繼發于各類角膜潰瘍，角膜移植是幫助患者復明和改善外觀最有效的方法。穿透性角膜移植手術過程簡單，但是手術風險大，對角膜供體質量要求高，易發生排斥反應而導致角膜植片衰竭再次渾濁。深板層角膜移植術是在保留后彈力層的基礎上將角膜基質全層進行移植，該手術方式不涉及內皮細胞層，術后排斥反應少，視覺效果好，并發癥少。作者采用術前A超測量測量角膜厚度，術中使用刻度環鉆，采用斜坡式逐層鈍性分離的方法進行深板層角膜移植手術，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2016年12月在本院眼科住院因角膜白斑行深板層角膜移植手術治療的患者7例(7眼)，其中女1例，男6例，年齡28～65歲，均為單純皰疹病毒性角膜炎所致角膜白斑。使用A超測量中央及預計環鉆部位角膜厚度，每隔45°采樣角膜厚度數據1次，中央角膜厚度360～550 μm, 中周部角膜厚度400～650 μm。裂隙燈顯微鏡檢查明確角膜白斑病變部位、大小及深度。排除合并角膜內皮功能異常引起角膜上皮大泡或基質水腫的患者。結合病史及眼B超等檢查排除視網膜及玻璃體異常的患者。選取甘油保存角膜。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備: 所有手術均由同一位醫師操作完成。術前簽署手術知情同意書。常規結膜囊沖洗, 2%利多卡因和0.2%羅哌卡因1︰1混合行球周麻醉及眼輪匝肌浸潤麻醉。

1.2.2 術中方法: 首先選擇大小適宜的刻度環鉆，環鉆大小選擇根據角膜白斑的大小、位置選擇，同時兼顧瞳孔中心位置，根據A超測量角膜厚度，刻度環鉆調整至植床厚度測量值的2/3左右進行環鉆。用顯微角膜鑷在環鉆切口部位提起邊緣，鈍性分離鏟插入分離形成小口袋狀，潛行進入左右搖擺及反復進退進行分離操作，完成初次的基質板層分離，分離范圍應稍大于環鉆直徑，便于有空間供剪刀沿環鉆部位插入層間垂直剪除分離的基質層。觀察殘存植床厚度，使用穿刺刀或鈍性分離鉤由周邊再次分離，并形成能插入分離鏟的細小袋狀間隙，使用分離鏟插入行扇形分離，顯微剪剪開分離區兩側邊緣，掀起后形成薄層基質瓣，提起基質瓣，使用剝離鏟與基質床形成一定角度，輕輕成斜坡式向深層切入分離，如殘存基質較厚，則將分離鏟呈大角度切入分離，盡快加深剝離厚度，如殘存基質較薄，需呈小角度切入分離，避免向下的力度過大，損傷后彈力層，邊分離邊斜向下用力切入加深分離的深度，當觀察切入時阻力小，基質較為疏松時，應減慢速度，此時比較接近后彈力層。到達或接近后彈力層時會感覺分離鏟分離阻力小，能完全插入分離。暴露后彈力層后可見表面光滑如鏡，或殘存一些基質，表面有少許絮狀基質纖維，可不必強行剝除。對于角膜白斑較深的病灶，白斑部位角膜基質致密無法將分離鏟插入層間，此時不強行進行分離操作，以免造成后彈力層的撕裂，可圍繞白斑周圍分離，保留白斑部位基質，在周邊相對正常角膜基質部位剖切操作，在接近后彈力層時分離鏟可插入白斑下方進行分離，可分離剝離全部白斑部位基質層。滅菌甘油冷藏保存的角膜供體進行復水處理，使用妥布霉素溶液及生理鹽水沖洗。用大于植床0.25 mm環鉆鉆取供體角膜并撕去后彈力層及角膜內皮層。使用10-0線間斷縫合于植床共計16針。

1.3 術后處理

術后使用繃帶加壓包扎24h，局部滴左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d，涂妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚，預防單純皰疹病毒角膜炎復發同時口服阿昔洛韋0.3 g，5次/d，連續服用3個月。隨訪過程中，觀察視力、植片情況、前房、炎癥反應、眼壓及植片排斥反應情況等。術后6個月根據角膜地形圖情況間斷拆除角膜縫線，若發現免疫排斥情況則采用糖皮質激素及環孢霉素A進行治療。

2 結 果

7眼術前視力: 手動/眼前～0.1。術后1個月，最佳矯正視力為0.15～0.4; 術后最后1次隨訪最佳矯正視力為0.2～0.6, 均較術前有提高明顯。7眼均采用甘油保存供體角膜植片，術后1 d均有不同程度水腫渾濁，7～10 d后漸消退，趨于透明。層間無明顯角膜渾濁，隨訪期間未觀察到角膜植片衰竭、單純皰疹病毒角膜炎疾病復發等。1例術后6個月發生上皮型排斥反應，予以局部使用激素后好轉。未發生環鉆鉆透植床而無法進行深板層角膜移植手術的情況。術中1眼去除殘存基質時分離鏟用力不當發生小裂口，少量房水溢出，因采用潛行斜坡式鈍性分離，破口處表面尚存薄層基質，立即退出剝離鏟，眼內壓降低不明顯，殘存基質較薄可繼續完成移植手術。未觀察到移植術后眼內炎、青光眼等嚴重并發癥。

3 討 論

Archila[1]在1985年提出深板層角膜移植術式，該手術方法是將患者含病變的角膜基質層完全剝除，暴露并保留后彈力層，再將剝除后彈力層的供體角膜移植在植床上。該手術方法適用于病變位于角膜基質層而內皮細胞健康的個體[2]。而合并角膜內皮細胞病變及后彈力層異常的角膜白斑(如黏連性角膜白斑、外傷引起角膜穿孔的白斑)，黏連及穿孔部位角膜基質與后彈力層不易分離，并合并后彈力層及內皮層部分缺失，不適合行深板層角膜移植手術。故在選擇行深板層角膜移植手術的患者，需要嚴格把握適應證，避免術中發現病變累及后彈力層無法進行手術[3]，對于不確定的病例術前應準備穿透性角膜移植的材料及相關手術備案。

穿透性角膜移植手術學習周期短，易被廣大眼科醫師掌握。由于新鮮角膜供體來源缺乏，基層單位無眼庫，缺乏角膜植片保存條件，因而手術廣泛開展受到嚴重制約。深板層角膜移植手術具有很多優點: ① 手術操作不進入內眼，術中一般不發生脈絡膜上腔出血、眼內容脫出等嚴重并發癥。② 手術對房角改變小，術后高眼壓、青光眼等并發癥少[4]。深板層角膜移植手術術后發生高眼壓，也并非由手術影響前房角房水引流導致，而是由術后使用激素滴眼液引起，易于治療控制[5]。③ 甘油保存的角膜植片基質無細胞，免疫源性低，保留了受體自身角膜的后彈力層及內皮細胞層，內皮型及基質型排斥反應少，植片不易因排斥反應導致衰竭渾濁。而穿透性角膜移植術后免疫排斥反應中85%為內皮型排斥型[6]。④ 深板層角膜移植手術符合角膜解剖分層特點，術后植片與植床間無明顯斑翳形成，角膜透明性效果與穿透性角膜移植相當[7-8]。⑤ 手術對內皮細胞數量及功能影響小，Panda等[9]報道深板層角膜移植術后不同時間段統計內皮細胞無顯著差異，而穿透性角膜移植術后內皮細胞丟失高于生理性丟失，Ing等[10]報道穿透性角膜移植手術術后角膜內皮細胞仍然進行性丟失，高于正常人數倍。⑥ 植床有后彈力層支撐，術后散光小[11]。⑦ 手術對供體角膜內皮細胞無要求，可使用保存角膜或內皮細胞條件差的角膜，獲取相對簡單，深板層角膜移植手術被越來越廣泛的開展[12]。

深板層角膜移植手術中需要剝除基質層的同時保留后彈力層，一旦后彈力層發生大范圍損傷，即無法實施該手術。初學者對操作方法及力度掌握不熟練，環鉆深度易于過深或過淺，過深容易穿透植床，過淺則基質分離困難，難以把握環鉆鉆取深度恰好到達后彈力層; 后彈力層菲薄，分離基質時極易損傷破裂; 后彈力層大范圍損傷后需要改行穿透性角膜移植手術。目前有許多深板層角膜移植技術被報道，如水分層法、大氣泡法、黏彈劑注入法等[13-14]，但這些方法都很難解決環鉆深度及分離基質的安全性。作者通過對深板層角膜移植手術進行改良，術前測量角膜厚度，聯合可以調節深度的刻度環鉆，控制環鉆深度，不會產生環鉆力量控制不好鉆透植床的情況。然后使用分離鏟進行分離，作者操作時發現，在角膜白斑病灶中間基質致密，剝離鏟難以潛行插入分離，對于不同厚度的角膜白斑應采用不同的方法操作，保證手術的安全性。作者總結改良操作要點如下: ① 患有角膜白斑的角膜各部位厚度不一致，通過A超測量充分了解角膜厚度，應參照環鉆部位最薄處角膜厚度，調整刻度環鉆環鉆深度為厚度測量值的2/3～3/4, 比較安全，可避免力量控制不好鉆透角膜，導致無法進行深板層角膜移植手術的情況發生。② 不同于角膜潰瘍患者的角膜移植，角膜潰瘍基質松軟，易于逐層分離[15]，角膜白斑部位基質致密無法插入分離鏟，不應強行操作，對于部分不致密較淺的角膜白斑，分離鏟可以直接進行全植床的分離，而對于白斑較深且致密的情況，先分離周圍相對正常部位角膜，待正常部位角膜分離至后彈力層時，再進行白斑部位全基質床的分離。這樣分離操作需要進行多次。避免白斑部位分離不徹底，牽拉導致后彈力層破損。③ 殘余基質較薄時，使用鑷子抓取形成小口插入分離鏟，提拉基質瓣時應十分輕柔，分離鏟插入角度應較小或平行于植床，避免撕脫后彈力層。④ 術中分離殘余基質層時范圍應超過環鉆部位，如范圍僅限于環鉆部位，因角膜剪插入至后彈力層時需要空間，易觸碰牽拉后彈力層，導致后彈力層小破口的產生，或導致植床邊緣剪除基質時不整齊，形成環鉆邊緣不規則鋸齒或斜坡狀，影響植片與植床的貼合度。

深板層角膜移植手術中容易發生后彈力層穿孔[16]，該并發癥是導致手術失敗或更改手術方式最主要的原因。術中角膜植床若出現微穿孔可不予處理，較大的穿孔無法完成手術時只能將手術方式改為穿透性角膜移植術[17]。作者使用聯合刻度環鉆斜坡式鈍性分離可有效避免需要更改手術方式的情況發生。本研究1例手術中有小的破口，主要是因為使用鈍性分離鏟潛行斜坡插入，用力不當導致，但是作者采用斜坡式漸進鈍性分離，逐漸剪開分離部位基質，插入分離鏟潛行分離形成的小破口時，破口上方薄的基質層尚未剪開，可以有效覆蓋破口，避免房水進一步流失，起到有效保護的作用，術中前房不消失，植床其他部分若殘余較厚基質，仍可繼續分離去除，植床殘留較薄的透明基質層，可以繼續完成深板層角膜移植手術。避免了需要改行穿透性角膜移植手術及術后雙前房等相關并發癥的發生[18]。

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2016-12-19

R 772.2

A

1672-2353(2017)09-157-03

10.7619/jcmp.201709047