不同治療方案在踝關節骨折并發下脛腓聯合損傷患者中的療效對比

葉嘉豪, 杜紹龍, 陳浩龍, 林 強

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院, 廣東 廣州, 510405; 2. 廣東省中醫院 骨二科, 廣東 廣州, 510120)

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不同治療方案在踝關節骨折并發下脛腓聯合損傷患者中的療效對比

葉嘉豪1, 杜紹龍1, 陳浩龍1, 林 強2

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院, 廣東 廣州, 510405; 2. 廣東省中醫院 骨二科, 廣東 廣州, 510120)

踝關節; 骨折; 下脛腓聯合; 損傷; 非剛性

踝關節骨折是臨床骨科常見疾病，常伴有下脛腓聯合損傷。下脛腓聯合作為一種微動連接關節，需要依靠依靠自身彈性和張力維持踝關節穩定[1-2]。下脛腓聯合損傷后導致踝關節不穩定，容易發生骨性關節炎。因此對于踝關節骨折并發下脛腓聯合損傷患者，需要手術復位及固定下脛腓聯合，從而促進踝關節功能恢復。目前，臨床多采用剛性螺釘固定腓骨、脛骨的三層皮質骨，這種剛性固定常發生松動甚至斷裂，影響早期活動[3-4]。本研究對踝關節骨折并發下脛腓聯合損傷患者采用非剛性內固定手術治療，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2016年9月本院就診的踝關節骨折并發下脛腓聯合損傷患者86例。納入標準: ① 年齡≥16歲; ② 均經確診為閉合性踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷; ③ 下脛腓重疊距離≤10 mm; ④ 下脛腓間隙≥6 mm; ⑤ 知情同意。排除合并其他部位骨折、存在骨質疏松、開放骨折和具有手術禁忌者。將86例患者隨機分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組男25例，女18例; 年齡19～79歲，平均(43.5±22.5)歲; 致傷原因：交通傷23例，墜落傷12例，摔傷8例; AO分型: B1型15例, B2型8例, C1型8例, C2型7例, C3型6例。對照組男26例，女17例; 年齡22～76歲，平均(41.9±21.5)歲; 致傷原因：交通傷25例，墜落傷10例，摔傷8例; AO分型: B1型14例, B2型10例, C1型6例, C2型9例, C3型4例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

采用腰硬聯合麻醉，麻醉生效后，患肢處于側臥位，固定后踝及外踝，再仰臥位固定內踝骨折。以AO原則為指導，以后踝、外踝、內踝和下脛腓聯合復位固定的手術順序。內踝骨折復位后以加壓螺釘固定，腓骨下段骨折復位后以外踝解剖鋼板內固定; 后踝用小“T”形或1/3管型鋼板螺釘固定。C形臂透視，確認骨折復位良好。

下脛腓聯合分離：觀察組于腓骨外側距離踝關節平面約3 cm處，用直徑3.5 mm鉆頭由后向前25～30 °自腓骨向脛骨鉆骨道，做1 cm內側皮膚切口，引導針將肩喙鎖韌帶重建鋼板扁窄縫合扣的引導線經骨道從腓骨引至脛骨，在腓側牽拉編織縫線后將縫線打結固定。對照組在踝關節水平間隙上方2～3 cm的腓骨后外側，采用直徑4.5 mm的皮質骨螺釘固定，不予加壓。最后，再次行C形臂透視和Hook試驗，確認各處骨折復位良好，下脛腓穩定良好。留置引流管后逐層縫合。術后當天開始預防使用抗生素預防感染。觀察組術后6周可負重，對照組術后8～10周去除下脛腓螺釘后可負重。

1.3 評價指標

① 圍術期指標：記錄2組手術時間、術中出血量和下脛腓關節固定時操作角度。② 術后1、3、6個月記錄2組脛腓間隙(TFCS)參數。③ 術后6個月采用美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分進行療效評價，包括疼痛、功能、行走距離等。優為90～100分，良為75～89分，一般為50～74, 差為<50分。④ 記錄2組患者并發癥發生率。

2 結 果

觀察組手術時間、術中出血量、操作角度依次為(11.9±2.9) min、(85.6±25.7) mL、(43.5±8.9) °, 對照組依次為(12.5±3.5) min、(89.5±22.6) mL、(28.5±4.5) °, 觀察組操作角度顯著大于對照組(P<0.05)。觀察組術后1、3、6個月的TFCS依次為(5.09±1.12)、(4.09±0.85)、(3.45±0.58) mm, 與對照組的(5.13±1.05)、(4.18±0.95)、(3.65±0.65) mm比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，觀察組AOFAS評價為優35例，良5例，差3例，優良率為93.02%; 對照組AOFAS評價為優31例，良3例，差9例，優良率為79.07%。觀察組優良率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組發生輕度異物反應2例，中度異物反應1例，異位骨化1例，并發癥發生率為9.30%; 對照組發生輕度異物反應6例，中度異物反應3例，異位骨化3例，并發癥發生率為27.91%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

下脛腓聯合前韌帶、后韌帶、橫韌帶及脛腓骨間韌帶共同組成了下脛腓聯合[5-6]。與膝關節內半月板和交叉韌帶的功能類似，下脛腓下聯合同時具有抗牽拉和分散重力的作用[7]。踝關節骨折后常導致下脛腓下聯合的損傷，如果治療不及時容易導致踝關節不穩定，嚴重者可導致踝關節炎的發生[8]。下脛腓聯合是維持踝關節穩定的重要結構，在踝關節骨折中常合并不同程度的下脛腓聯合損傷，造成踝關節慢性不穩定和創傷性關節炎的發生。下脛腓聯合的治療存在較多爭議，但多數學者主張積極治療。

目前，剛性和非剛性固定是下脛腓聯合損傷的主要治療方式[9]。金屬螺釘固定是AO推薦固定方式，雖然臨床治療效果基本滿意，但也存在一定的缺點，如螺釘容易發生斷裂，導致二次創傷，患者往往需要更長的負重限制時間，部分患者出現下脛腓聯合骨化等[10]。此外，為了在組織修復及關節功能兩者之間尋求平衡，一般建議手術后10周取出剛性固定的內置物，如果在損傷韌帶愈合后內固定斷裂，則增加了置入物殘端的取出難度和手術創傷; 如果在損傷韌帶愈合前發生內固定斷裂，有必要進行翻修手術重新進行固定。本研究結果表明，觀察組和對照組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05), 觀察組下脛腓關節固定時操作角度顯著大于對照組(P<0.05), 提示非剛性固定治療方式精準度要求不高、利于操作，而剛性和非剛性固定手術時間、術中出血量比較無顯著差異。傳統螺釘固定的方式要求在關節解剖復位的情況下螺釘垂直關節面進行固定，對固定角度有較高的要求，而非剛性固定由于是非剛性固定，對脛腓關節固定角度要求低，隨著固定裝置的收緊下脛腓關節可自動復位[11-13]。

X線已被常規用來評估下脛腓聯合韌帶的完整性，可通過測量下脛腓間隙來判斷下脛腓關節是否有分離。本研究結果顯示，術后1、3、6個月2組下脛腓間比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 表明剛性和非剛性固定對于改善脛腓間隙效果類似。術后6個月，觀察組AOFAS評價優良率顯著高于對照組(P<0.05), 提示近期非剛性固定治療方式療效優于剛性固定方式。分析原因可能是[14-16]: ① 下脛腓聯合作為一個微動關節，剛性固定方式大大限制了腓骨相對于脛骨的移位和旋轉，降低了踝穴對距骨運動的順應性調節功能，限制了早期踝關節功能鍛煉。②非剛性固定方式，不影響跖屈運動時腓骨相對于脛骨的微動，允許正常的踝關節背伸。③非剛性固定無需二次手術取出內固定，避免二次創傷。馬騰等[17]對69例踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷患者分別采用非剛性內固定和傳統螺釘內固定治療，術后6個月AOFAS評分結果顯示，非剛性內固定組AOFAS評分顯著高于剛性固定組(P<0.05), 而術后12個月2組AOFAS評分無顯著差異(P>0.05)。因此，非剛性內固定和傳統螺釘內固定治療踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷近期療效來看，非剛性內固定具有優勢，而遠期療效無差異[18-19]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05), 表明非剛性內固定方式治療踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷具有較低的并發癥發生率。

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2017-01-09

R 683

A

1672-2353(2017)09-141-03

10.7619/jcmp.201709040