ARDS俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的原因及預防進展

張 磊

（鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 鹽城 224000）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見的以頑固性低氧血癥為突出特點的臨床綜合征，是目前重癥醫(yī)學領域面臨的最重大挑戰(zhàn)之一。俯臥位通氣（Prone position ventilation，PPV）是指改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位，機械通氣過程中協(xié)助患者采取俯臥位的護理措施。俯臥位通氣逐步成為重癥ARDS的常規(guī)及規(guī)范化治療手段[1]。但ARDS俯臥位通氣會增加患者發(fā)生壓力性損傷發(fā)生率，有研究顯示患者發(fā)生率為42.7%[2]。壓力性損傷將增加患者痛苦，降低患者生活質量，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重時繼發(fā)感染引起膿毒血癥危及生命，也反映了醫(yī)院醫(yī)療護理質量的高低，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源。護理人員應了解ARDS俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生的原因，并進行有效的、針對性的護理，預防壓力性損傷的發(fā)生。本文就俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生的原因和預防進展作綜述如下。

1 ARDS俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的原因分析

1.1 俯臥位體位的安置

ARDS俯臥位通氣患者俯臥位體位的安置有些醫(yī)院是利用翻身床變換體位，翻身床方便，但床鋪鋪板較窄，無安全護欄設計，患者使用中易發(fā)生墜床，肢體滑脫等問題。目前臨床上大都通過多名專業(yè)醫(yī)護人員實施體位改變。其中一人主要負責氣道、靜脈通路，其余人先將患者平移至床一側，向病床對策翻轉，使患者側臥，而后將臀部、肩部后移至俯臥位[3]。擺放體位中移動患者，會導致床單不平整，并且容易拉、拽患者形成剪切力，易形成壓力性損傷[4]。有研究提示俯臥位通氣患者，晶體液輸注過多時，可導致面部水腫和氣道水腫，由于面部處較低位置，容易在面部發(fā)生壓力性損傷[5]。俯臥位時，身體的重心發(fā)生改變，產(chǎn)生的壓力、剪切力作用于頭面部、胸部、髂前上棘、膝關節(jié)、足趾等部位，這些部位肌肉、脂肪組織較薄，易發(fā)生壓力性損傷[6]。因此臨床壓力性損傷的護理和防治中需重點關注這些部位。

1.2 俯臥位的時間

ARDS俯臥位通氣患者俯臥位通氣時間無明確報道，翻身時間大多數(shù)取決予患者對俯臥位通氣的反應、舒適度及氧合改善效果。但有研究顯示保護性機械通氣24 h PaO2/FiO2＜150 mmHg的早期重癥ARDS患者每天持續(xù)16 h俯臥位通氣降低患者的28天病死率和90天病死率[7]。壓力性損傷的發(fā)生主要受4種因素影響，分別是壓力、剪切力、摩擦力及潮濕，而壓力是壓力性損傷發(fā)生最重要的因素，并與受壓時間密切相關。當壓力超過毛細血管平均壓4.27 kPa時皮膚及皮下局部骨質即可發(fā)生缺血缺氧性組織壞死，一旦壓力持續(xù)2 h超過9.3 kPa則可引起不可逆的組織細胞改變。研究認為組織受損與壓力高低和受壓時間有密切聯(lián)系的，臥位持續(xù)時間越長，局部受壓迫組織處于低灌注或缺血時間越長，患者發(fā)生壓力性損傷機會越大。ARDS俯臥位通氣6 h，I級壓力性損傷發(fā)生率高于仰臥位通氣40%[8]。

1.3 機械通氣

部分研究資料顯示，特殊的治療方式（機械通氣、主動脈球囊反搏、人工肺替代治療、俯臥位等）和ICU患者壓力性損傷的發(fā)生也存在相關性。有學者對299例內(nèi)科及外科ICU患者進行研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間長短是ICU患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，使用機械通氣時間在7天以下的患者壓力性損傷發(fā)生率為2.8%，而機械通氣7天以上的患者壓力性損傷發(fā)生率高達35.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[9]。ARDS俯臥位通氣是在機械通氣的基礎上俯臥體位，被動性體位。Guerin等[10]隨機對照試驗（RCT）研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷的發(fā)生率較仰臥位更高，對于處在俯臥位通氣的患者來說。

1.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用

循證醫(yī)學證據(jù)顯示在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎上聯(lián)合肌松劑，與安慰劑相比可顯著降低ARDS患者28天的病死率（23.7% vs 33.3%），可見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜已成為影響和決定重癥ARDS患者預后的重要因素[11]。ARDS患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物改善ARDS人機同步性，減輕呼吸機相關性肺損傷，降低ARDS氧耗，俯臥通氣時，為了減少體位帶來的不舒適感，選擇深鎮(zhèn)靜。但由于藥物的作用，患者處于被動狀態(tài)，全身肌肉放松，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，容易形成壓力性損傷[12]。

1.5 管路、線路管理不到位

ARDS俯臥位通氣患者常有深靜脈置管、人工氣道、胃管、導尿管管道及各管路動脈血壓監(jiān)測、監(jiān)測線路。安置俯臥位體位時，由于不注意會導致皮膚受壓，管路和線路管理不到位，會發(fā)生器械性壓力性損傷。

1.6 患者自身因素

男性俯臥位時易發(fā)生外生殖器壓力性損傷，而女性患者易發(fā)生雙側乳房皮膚壓力性損傷，根據(jù)患者具體情況，皮膚損傷部位及程度有各其特點。在土耳其對70例ICU患者進型研究發(fā)現(xiàn)，成人患者中女性是患者出現(xiàn)壓力性損傷的獨立因素[13]。高齡、低蛋白血癥伴全身水腫、肥胖或極度消瘦的患者易發(fā)生壓力性損傷，且損傷程度重。有學者通過329例外科ICU患者進行研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞70歲是出現(xiàn)壓力性損傷的獨立因素[14]。年齡在70歲以上的女性ARDS俯臥位患者容易發(fā)生壓力性損傷。

2 預防ARDS俯臥位通氣患者壓力性損傷的措施

2.1 翻身安置體位

相關資料證明患者的翻身頻率也直接影響到患者的發(fā)生，有學者認為翻身頻率與ICU患者發(fā)生壓力性損傷顯著相關[20]。而重度ARDS持續(xù)俯臥16 h可以降低病死率已明確，俯臥與仰臥交替增將影響治療效果，而且增加了護士的工作量，還會帶來其他并發(fā)癥。朱彤華等[21]采用30°側臥位翻身法來改變體位，結果發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的例數(shù)明顯下降，壓力性損傷發(fā)生的嚴重程度也明顯減輕，順序依次為平臥位-右側30°臥位-左側30°臥位循序進行，每個體位維持2 h，移動中避免拖拉拽等動作。杜津[22]采用側俯臥位（30°～80°）、完全俯臥、側臥位對ARDS通氣效果的影響，結果發(fā)現(xiàn)側俯臥位效果佳。但因為各體位維持時間短，對壓力性損傷發(fā)生無統(tǒng)計學意義。俯臥位的角度選擇和維持體位時間在以后的研究中需進一步探討。

2.2 減輕局部壓力

2.2.1 使用減壓裝置

預防壓力性損傷發(fā)生的最重要措施是間歇性解除和緩解局部壓力。我們可以采用減壓裝置、改變體位等方式來減輕或緩解壓力的目的。Reddy等建議[15]，凝膠床墊能夠使患者體重均勻得以分布，不宜被完全壓縮，富有彈性，高風險患者可以使用空氣床墊和凝膠床來預防壓力性損傷的發(fā)生，但凝膠床墊價格比較昂貴，難以在ICU普及。具有低摩擦系數(shù)、能降低骨突出壓力而有效預防壓力性損傷的敷料在臨床上應用是非常必要的[16]。研究表明，相對于壓力性損傷昂貴的預防和治療費用來說，在俯臥位手術中預防壓力性損傷多使用減壓裝置[17]，在鎖骨、胸前部、髂前上棘于減壓貼或透明保護，可以預防壓力性損傷。但對于臥位時間過長的患者，單純運用減壓墊不能完全達到預防Ⅰ、Ⅱ度壓力性損傷的發(fā)生[18]。

2.2.2 間隙性解除壓力

為了預防壓力性損傷的發(fā)生而又不影響治療效果，需要經(jīng)常在小范圍內(nèi)挪動患者，避免一個部位長時間持續(xù)受壓。常選擇將雙手伸進患者的頭部、肩胛部、腰骶部小幅度托起5 min左右，形成局部架空，使受壓局部懸空，稱之為“架橋法”[19]。但此法增加護士工作量和時間，依從性不高。

2.2.3 加強眼部、頭面部皮膚的保護

ARDS俯臥位通氣時，由于面部處較低位置，容易水腫形成壓力性損傷。雙眼瞼用輸液貼覆蓋，抬高床頭15°～30°，2 h變換頭部方向，面部水腫減輕。但增加了患者腰腹部的剪切力，從而增加了腰腹部發(fā)生壓力性損傷的風險性。

2.3 加強觀察

在ARDS俯臥位通氣過程中，減少低血壓、低血氧飽和度的持續(xù)時間，避免灌注不足，引起的壓力性損傷，我們需維持生命體征穩(wěn)定。高熱患者，體溫下降時，出汗及時清除，保持皮膚清潔。潮濕是引起壓力性損傷的另一重要原因。俯臥位后，檢查各管路，線路，是否受壓，預防器械性壓力性損傷。

2.4 其他

對ARDS俯臥位通氣患者進行全面評估利于預防壓力性損傷。因Braden量表的效度和信度最佳，該量表進行評分，分值越低，壓力性損傷發(fā)生的危險性越高。結合ARDS俯臥位通氣患者的時間和其他因素制定預防措施，預防ARDS俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生。

3 討 論

ARDS俯臥位通氣患者由于體位限制，擺放體位時剪切力的影響，俯臥位時間長，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和和器械性等因素，成為ICU患者中的高危人群。在美國的醫(yī)療護理中心，壓力性損傷已經(jīng)被認為是一種可預防的并發(fā)癥，醫(yī)院獲得性壓力性損傷所增加的費用，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心不再賠償。因此，醫(yī)院將預防壓力性損傷作為重點工作。通過一些減壓裝置，減壓法，加強觀察等措施可以預防壓力性損傷，但會出現(xiàn)價格昂貴，耗時費力，或影響治療效果等缺點。

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