一例朗格罕細胞組織細胞增生癥伴呼吸衰竭、氣胸患兒的護理

付 培，王 雯，董梅花

（鎮江市第四人民醫院，江蘇 鎮江 212000）

一例朗格罕細胞組織細胞增生癥伴呼吸衰竭、氣胸患兒的護理

付 培，王 雯，董梅花

（鎮江市第四人民醫院，江蘇 鎮江 212000）

總結1例朗格罕細胞組織細胞增生癥伴呼吸衰竭、氣胸患兒的護理體會。護理要點集中在保持呼吸道通暢、嚴密的病情觀察與判斷、有效的感染控制及有效的胸腔閉式引流。針對患兒的情況給予有針對性護理。患兒安全拔管、撤機，順利完成治療，病情得以控制。

朗格罕細胞組織細胞增生癥；呼吸衰竭；氣胸；護理

朗格罕細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種復雜的免疫紊亂性疾病，主要病理表現為朗格罕細胞（LC）在單核內皮細胞上的克隆性增生性疾病[1-2]，發病高峰為1～4歲，男女比例為2:1，僅2%有家族遺傳史。臨床表現多種多樣，常見受累部位分別為骨骼、皮膚、肝、脾、肺以及神經系統[1-3]。我科于2016年10月收治1例朗格罕細胞組織細胞增生癥伴呼吸衰竭、氣胸、多發軟組織感染患兒，現報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，1歲3月，因確診朗格罕細胞組織細胞增生癥半月余，反應差伴呼吸困難半天，于2016年10月29日13:27入院。患兒1月前出現呼吸急促，哭鬧時口唇發紫，查胸片示：兩肺紋理增多、增粗，兩側氣胸，行胸腔閉式引流術。半月前確診為朗格罕細胞組織細胞增生癥，10月12日起予氫化潑尼松、長春地辛、足葉乙甙按序化療。10月27日患兒受涼后發熱，咳嗽，為陣發性干咳，10月28日夜起患兒咳嗽再加重，予令舒氣泵對癥治療后稍有緩解，10月29日凌晨家長發現患兒氣促加重，最快達70次/min，05:00床邊攝胸片示兩側氣胸，較前相仿，11:30左右患兒突然面色青紫，口唇發紺，呼吸急促，約40～50次/min，心率140～150次/min，血氧飽和度88%～90%，血壓波動于120/60 mmHg，可及三凹征，面色發紺，即收治于PICU中。查體：雙側胸腔引流管在位、通暢，兩肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，心音有力，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下約2.0 cm，質軟，邊緣銳利，脾脹肋下3.0 cm，質軟，四肢活動可，病理反射未引出，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式為：PC模式，呼吸機參數為：FiO2：50%，PEEP：4 cmH2O，PC：22 cmH2O，PiP：26 cmH2O，I:E：1:2.0；急查化驗檢查：血常規示異常值為WBC：19.89×109/L，CRP：35 mg/L。生化值正常。醫囑予以抗炎、化痰、補液及營養支持治療，心電監護。經積極搶救治療和精心護理，住院26天后，患兒感染控制成功，拔除胸腔閉式引流管、撤除呼吸機，生命體征平穩轉入血液科進行化療。

2 護 理

2.1 機械通氣護理

2.1.1 呼吸機相關護理。本例患兒應用美國西門子呼吸機，經鼻氣管插管接呼吸機輔助通氣，氣管插管的外露刻度為9 cm、監測氣囊壓力為25 cmH20。護士嚴密觀察呼吸機運轉和患兒的全身情況，準確記錄呼吸機各參數及監測結果，尤其是注意患兒的自主呼吸是否與呼吸機同步。每班查看核對氣管插管的外露刻度，監測氣囊壓力。11月3日患兒突然出現明顯的呼吸困難，血氧飽和度下降至80%左右，心率170次/min，三凹征明顯，口周發紺，聽診雙側肺呼吸音均偏低，立即予以復蘇氣囊加壓給氧，予以調節呼吸機FiO2參數由40%調至50%后患兒呼吸困難好轉，生命體征轉正常。

2.2 氣道護理。

2.2.1 加強氣道加溫、濕化管理。建立人工氣道后，由于上呼吸道溫、濕化功能完全喪失，吸入氣體必須進行充分有效的加溫和加濕，確保近端氣道內的氣體溫度達到32～360C，相對濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發生[4]，同時要及時添加濕化儲液罐內的無菌蒸餾水，防止因濕化器內水耗干導致的氣道溫度上升、濕度下降、氣道灼傷。保證呼吸機濕化器充分濕化，本患兒運用呼吸機自帶的濕化罐濕化，加熱導絲控溫。住院期間患兒呼吸道痰液稀薄，利于吸引。

2.2.2 有效吸痰。由于肺部感染及人工氣道的建立，患兒咳嗽反射減弱，呼吸肌無力，必須依靠吸引才能保持呼吸道通暢。本例患兒使用密閉式吸痰系統裝置，根據情況給予按需吸痰，吸引前后給予吸入純氧2 min。吸引方法：吸痰前連接好密閉式吸痰系統，分別與患兒的氣管插管連接口、呼吸機、負壓吸引器相連，打開負壓吸引器調節壓力至80～100 mmHg，將密閉式吸痰裝置上吸痰控制旋鈕打開，將吸痰管沿密閉式吸痰管外薄膜插入氣道至氣管插管前端0.5～l cm，按壓負壓控制旋鈕，同時將吸痰管向外提拉，吸出痰液。痰液粘稠需用濕化液稀釋時，用無菌注射器抽取濕化液連接密閉式吸痰管上的注液口，注入濕化液，重復上述步驟。在充分濕化下可使氣道分泌物變稀、松散而易被清除[5]。注意吸痰時間要短，吸痰不超過15 s/次，連續吸引不超過3次。護理過程中根據患兒氣道分泌物情況增加或減少吸痰頻率。吸痰完畢關閉吸痰控制旋鈕，并將吸痰管完全退回到無菌薄膜內，關閉吸引器。整個吸痰過程患兒未脫離呼吸機避免交叉感染的發生。

2.2.3 預防呼吸道感染。有資料顯示，氣管插管時呼吸道的感染發生率為40%[6]，本例患兒專人護理，嚴格執行無菌操作原則。給予取抬高床頭30°體位，睡氣墊床，按需給予翻身拍背。每日予以擦澡1次，采用生理鹽水給予口腔護理，6次/d，保證患兒口腔清潔。持續監測呼吸機氣囊壓力并使壓力控制在25 cmH20。患兒住院期間未再發生新的感染。

2.3 密切觀察病情變化

專人監護，及早發現呼吸衰竭的發生。定時觀察其血壓、血氧飽和度、心率、心律、呼吸頻率及節律的改變，并做好護理記錄及交接班。通過判斷患兒口唇顏色、指端皮膚顏色及溫度、定向力及精神神經狀況，判斷患兒缺氧程度及血流動力學情況。但臨床上Ⅰ型呼衰很難和Ⅱ型呼衰區別，只有靠血氣分析加以區別，對該患兒實行血氣實時動態監測，及時匯報醫生并配合調整患兒的治療及調節呼吸機的參數[7]。10月31日患兒機械通氣下突發呼吸增快，呼吸費力，張口呼吸，面色發灰，反應差，潮氣量低，吸入呼出不等，急查血氣分析示pH：7.298，PCO2：53.3 mmHg，PO2：87 mmHg，SBE：0 mmol/L。患兒癥狀不能緩解，給予力月西鎮靜，調節呼吸機吸入FiO2、PEEP參數后患兒呼吸漸平穩，面色轉紅，安靜入睡。11月2日監測血氣pH：7.586，PCO2：30 mmHg，PO2：80 mmHg，BE：2 mmol/L，HCO3:29.1 mmol/L，SpO2：98%。匯報醫生后予以調低PIP，減低潮氣量，減低分鐘通氣量。及時避免患兒呼衰的發生。

2.4 胸腔閉式引流的護理

2.4.1 保持胸腔閉式引流管的通暢。在應用前檢查水封瓶及橡膠管不漏氣，通向引流瓶的長玻璃管要插在液面下3～4 cm。經常擠壓引流管，防止血塊堵塞。如水柱無波動，檢查引流管是否扭曲、折疊或堵塞，根據情況及時處理，保持通暢。睡眠時用約束帶限制上肢活動，以免引流管被拔出。如患兒出現胸悶氣促立即通知醫生配合處理。11月7日患兒突然出現呼吸費力，三凹征明顯，面色蒼灰，心率下降至62次/min，查看引流瓶的長玻璃管插在液面下3～4 cm，水柱無波動，無氣泡溢出，管道無折疊。急遵醫囑予以1:10000腎上腺素1/3支，靜脈注射，復蘇氣囊加壓給氧急，請心胸外科醫生會診后給予調整引流管口位置，見大量氣泡引出，患兒生命體征漸轉平穩。

2.4.2 給予患兒取抬高床頭位，以利引流。搬動患兒時，引流瓶必須低于胸腔水平，必要時可用止血鉗夾住引流管，在更換引流瓶時也注意先夾閉胸腔引流管，按無菌操作原則，以避免感染，引流瓶裝好后，檢查玻璃管是否在水面下，然后開放引流管。水封瓶低于引流管胸腔出口平面60 cm。

2.4.3 觀察引流切口處皮膚有無紅腫、滲液，是否有捻發音。每周換藥2次，發現異常及時匯報醫生并配合處理。

2.5 其他護理措施

由于患兒感染嚴重，機體免疫力差，為了防止感染惡化和交叉感染的發生，每班由專人管理，減少不必要的人員流動，診療護理時醫護人員穿專用的衣服和鞋、戴口罩和帽子，嚴格執行手衛生，患兒用物專人專用。充足的營養支持可提升患兒對抗由于呼吸機疲憊導致的呼吸衰竭，所以早期即給予患兒留置胃管鼻飼飲食。

3 討 論

在對本患兒的護理中我們體會到，積極有效的護理管理及感染控制能減少并發癥的發生率，對促進患兒的康復起著關鍵作用。此外，還要加強心理安撫，患兒對陌生的環境本能的有不適應感，面對陌生人的檢查治療時會產生恐懼和哭鬧現象。因此護士對患兒一定要細心、溫柔，增加其對醫務人員的信任。患兒入院初期我們曾忽略心理關注與支持，在今后的護理中應引起重視。保證能量的攝入能支持患兒早期脫離呼吸機，逐步過渡到正常狀態。同時護士多與家長溝通，向其講解患兒疾病的相關知識，以提高家長對患兒照護與配合治療的能力，為患兒進一步的康復創造基礎。

[1] Camelo-Piragua S, Zambrano E, Pantanowitz L. Langerhans cell histiocyt[J].ENT: Ear, Nose & Throat Journal,2010,89(3):112-113.

[2] Abla O, Egeler RM, Weitzman S. Langerhans cell histiocytosis: currentconcepts and treatments[J]. Cancer Treat Rev,2010,36(4):354-359.

[3] Demaerel P, Gool SV. Paediatric neuroradiological aspects of Langerhans cell histiocytosis[J]. Neuroradiology,2008,50:85-92.

[4] 周小堅,徐海斌.重癥新生兒肺疾病的高頻振蕩通氣治療[J].兒急救醫學,2001,8(1):29.

[5] 侯 燕,陳 輝.循證護理在減少小兒氣管插管并發癥中的應用效果評價[J].中國實用護理雜志,2007,23(4):44-45.

[6] 李婉麗.小兒重癥肺炎合并呼衰心衰的急救和護理[J].黑龍江醫藥,2012,05:25.

[7] 黃 潤,戈曉華.嬰幼兒體外循環心臟術后呼吸道感染的危險因素分析[J].上海護理,2016,16(4):41-44.

本文編輯：張 鈺

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.30.194.02