β受體阻滯劑對室性心律失常的療效評價

曹克將

專題主持/曹克將

β受體阻滯劑對室性心律失常的療效評價

曹克將

室性心律失常在臨床上十分常見，多見于結構性心臟病患者，也可發生于無心臟病者。雖然近年來非藥物治療技術不斷涌現，但是抗心律失常藥物仍然是基本和主要的治療選擇。在目前應用的四大類抗心律失常藥物中，β受體阻滯劑是唯一可以降低總死亡率的抗心律失常藥物。本文就β受體阻滯劑對不同類型室性心律失常的治療效果進行評價。

室性心律失常; β受體阻滯劑; 抗心律失常治療

室性心律失常是臨床上十分常見的心律失常，包括室性早搏(室早)、非持續性和持續性室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)與心室顫動(室顫)。室性心律失常的表現形式差異很大，其可以是心臟疾病最早或唯一的表現，也可能是基礎心臟病的伴隨癥狀。室性心律失常可為良性和無癥狀的，也可導致嚴重癥狀，甚至心臟性猝死[1]。因此，除室性心律失常本身的特點外，室性心律失常患者是否存在基礎心臟病及其心功能狀態，對判斷預后及制定治療策略具有重要的臨床意義。我們應根據患者室性心律失常的不同類型、伴隨的基礎心臟病及其心功能狀態，制定和實施相應的治療方案。

室性心律失常的治療包括藥物治療和非藥物治療。盡管近年來非藥物治療技術發展迅速、治療效果良好，如植入式心律轉復除顫器(ICD)能有效預防惡性室性心律失常導致的心臟性猝死；導管消融對特發性室速的治療成功率可達90%以上，對于有結構性心臟病的室性心律失常患者可明顯減少其發作，改善患者的生活質量等，但這些治療措施目前只適用于少數患者，絕大多數患者的室性心律失常仍然須靠藥物治療。值得指出的是，幾乎所有四大類抗心律失常藥物均有不同程度的不良反應，且不能根治心律失常，長期應用時很多患者不能耐受。β受體阻滯劑作為Ⅱ類抗心律失常藥物，不僅不良反應小，且經相關臨床研究證實：在急性心肌梗死和心衰治療中，它是唯一可降低患者死亡率的抗心律失常藥物，目前受到臨床醫生的歡迎和國際相關指南及專家共識的推薦[1-2]。

1 室早與非持續性室速

室早患者臨床上十分常見，其臨床癥狀差異性也較大，某些頻發室早患者可以無任何癥狀，而另一些患者雖然室早負荷低，但可能出現非常明顯的癥狀，如心慌、胸悶、氣短、胸痛、頭暈等[1]。非持續性室速與室早相類似，在無或有結構性心臟病的患者中普遍存在[3]。約6%的非持續性室速患者存在心悸癥狀[4]。一般來說，對于室早和非持續性室速患者，治療其潛在的心臟疾病比治療心律失常本身更為重要。

對于無結構性心臟病患者，在低負荷室早的情況下，需要認真與患者進行交流溝通，使其認識到無癥狀的低負荷室早的良性預后，必要時可給予安慰劑治療。若患者雖無癥狀，但24 h動態心電圖顯示室早在10 000次以上，根據2014年歐洲心律學會/美國心律學會/亞太心律學會(EHRA/HRS/APHRS)室性心律失常專家共識的推薦[1]，應給予相應治療。對于癥狀明顯者可考慮給予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療；如果室早患者心臟彩超檢查證實其左室功能因早搏呈進行性下降，也應給予藥物或導管消融治療。

大多數起源于左、右室流出道的非持續性室速患者無結構性心臟病，這種心動過速稱為“非持續性特發性室速”，極少導致心臟性猝死。非持續性特發性室速只有當它可引起患者明顯不適、無休止發作或導致左室功能不全時才需要治療。

對于有結構性心臟病的患者，應根據其有無癥狀、心臟病的不同病因及其心功能狀態確定治療策略。對于與高負荷室早(室早負荷>10%)有關的心功能不全患者，有效控制室早可明顯改善左心室功能[5-6]。對于伴有嚴重心肌缺血的非持續性室速患者，改善冠狀動脈的血流灌注比治療心律失常本身更重要。

存在心肌梗死和嚴重心功能不全的患者，其發生室性心律失常的風險大大增加，如頻繁的室早與室速[7-8]。β受體阻滯劑可阻斷β1受體、抑制心室異位灶的自律性，從而起到治療室性心律失常的作用[9]。對于慢性心力衰竭合并室性心律失常的患者，β受體阻滯劑在不增加心肌耗氧量的情況下逆轉心肌重塑，恢復心室的舒張功能，降低心臟前后負荷，改善左心室功能，從而有效控制心率并減少惡性心律失常的發生[10]。

近年來，尚沒有針對無結構性心臟病室早與非持續性室速患者藥物治療的大規模隨機對照的臨床試驗。對于有癥狀和高負荷室早患者，如果采取心理安慰等治療措施后，癥狀仍未得到有效控制，則根據2014年EHRA/HRS/APHRS的室性心律失常專家共識和2015年歐洲心臟病學會(ESC)室性心律失常患者管理和心臟性猝死的預防指南[1-2]，β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可作為首選推薦。然而，它們的療效有限，其中，應用β受體阻滯劑時僅10%～15%的患者的室早抑制效果可達到90%以上[11]，效果與安慰劑相似[12]。需要注意的是，β受體阻滯劑的使用多于鈣拮抗劑，這是因為后者本身也可能會引起顯著的癥狀。雖然Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物能更有效地抑制室早和非持續性室速，并可能顯著改善患者的臨床癥狀，但在無結構性心臟病患者中應用的風險/獲益未被仔細評估。此外，這些藥物可能使癥狀明顯的結構性心臟病患者的死亡率升高(或許胺碘酮除外)。CAST-Ⅰ研究結果顯示，Ⅰ類抗心律失常藥物恩卡尼等雖可控制心肌梗死患者的心律失常，但用藥組的死亡率卻明顯高于安慰劑組[13]；CASH 研究則證實，ⅠC類藥物普羅帕酮可使冠心病患者的全因死亡率升高[14]。

2 持續性單形性室速

持續時間>30 s或盡管持續時間≤30 s但出現血流動力學障礙須早期干預的單形性室速，稱為“持續性單形性室速”。單形性室速大多發生于結構性心臟病患者中，在目前的診斷技術條件下不能發現患者患有結構性心臟病證據的室速，稱為“特發性室速”。然而，隨著病程的進展，部分特發性室速可能會出現結構性心臟病的改變。

對于無結構性心臟病的特發性流出道室速患者，靜脈給予快速起效的β受體阻滯劑可能終止室速；而對于有結構性心臟病的持續性室速患者，最有效的藥物是胺碘酮[15]。但后者需經中心靜脈給藥，注意會引起低血壓，用藥時應嚴密監測；如伴有血流動力學不穩定，應立即行電復律。

結構性心臟病患者應用膜受體激動劑類抗心律失常藥物時，其發生致心律失常的風險增加，且單用抗心律失常藥不能提高持續性單形性室速患者的生存率[16-17]，因此臨床上常將其與ICD聯合應用[18]。OPTIC研究表明，索他洛爾能將一年內ICD全因電擊率從38.5%降至23.4%[13]。一項小樣本的研究結果表明，索他洛爾對持續性單形性室速的療效比美托洛爾差[19]，但多項研究表明，只要基線QT間期和腎功能正常，索他洛爾的安全性與單用美托洛爾相當。與單用美托洛爾相比，胺碘酮作為二級預防可以明顯降低一年隨訪期內ICD的再治療率[20]，但長期應用時，室速的復發率、不良反應及死亡率均高于安慰劑組[21]。因此，在沒有明確禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應作為二級預防的一線藥物加以選擇。

3 持續性多形性室速/室顫

多形性室速是指頻率>100次/min、QRS波形可以清楚識別且連續逐跳變化(提示心室激動順序不斷改變)的室性心律失常。

急性心肌缺血患者發生急性心梗時，持續性多形性室速/室顫容易發作。此時，首要治療策略為冠脈血運重建，但β受體阻滯劑可能有助于穩定急性心肌缺血患者的癥狀，減少室性心律失常發生，降低心臟性猝死的風險。

LQT 綜合征(LQTS)患者易發生尖端扭轉型室速，從而導致暈厥或猝死。β受體阻滯劑是多數LQTS患者的一線治療藥物(哮喘持續性發作期除外)。至于究竟采用心臟選擇性的β受體阻滯劑還是非選擇性的，目前尚無證據支持其傾向性。筆者建議哮喘患者應用心臟選擇性β受體阻滯劑，并推薦使用長效制劑，以減少體內藥物濃度的波動性。在三種LQTS亞型中，β受體阻滯劑對LQT1最有效，LQT2次之，對LQT3可能療效較差。

兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)是一種罕見的常染色體遺傳性心律失常，運動易誘發雙向或多形性室速。根據中華醫學會心電生理和起搏分會與中國醫師協會心律學專業委員會2016年共同發布的《室性心律失常中國專家共識》[22]，對有自發的或應激誘發的室性心律失常CPVT患者，β受體阻滯劑作為ⅠC類推薦；對于運動試驗陰性而CPVT基因陽性的家族成員，也應考慮β受體阻滯劑治療(Ⅱa-C推薦)。對于有ICD禁忌證或拒絕ICD治療的CPVT患者，如經β受體阻滯劑治療后仍反復發生暈厥，或者出現雙向或多形性室速，則推薦聯合氟卡尼治療。

4 室速/室顫電風暴

室速/室顫電風暴是指24 h內發生≥3次室速或室顫，需行ICD的抗心動過速起搏，或ICD(或體外)電復律/除顫治療。對于發生室速/室顫電風暴的住院患者，需根據發作時的血流動力學情況及伴隨癥狀進行危險分層[23]，將高危患者轉入重癥監護病房，并給予鎮靜、氣管插管及血流動力學支持等治療。

在臨床上一般很難發現室速/室顫電風暴的觸發因素，但臨床醫生仍應盡可能尋找是否有可逆因素，如電解質紊亂、心肌缺血、急性心臟瓣膜疾病，或服用了有致心律失常作用的藥物等。β受體阻滯劑可改善室速/室顫電風暴患者的短期預后[24]。對于已經口服β受體阻滯劑的該類患者，可同時靜脈應用β受體阻滯劑，以減少電風暴的發生[25]。β受體阻滯劑與胺碘酮聯用，可提高電風暴患者心律的穩定性[24]。

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Efficacy evaluation of β blockers on ventricular arrhythmias

Cao Ke-jiang

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Research Institute of Cardiopulmonary Disease, Nanjing Jiangsu 210029, China)

Ventricular arrhythmia is commonly seen in clinical practice. It is more common in patients with structural heart disease and can also occur in people without heart disease. Although more and more non-drug therapies have been emerging in recent years, antiarrhythmic drugs are still the basic and primary choice of treatment. Among the four major categories of antiarrhythmic drugs applied at present, β blockers is the only one which could reduce the total mortality rate. This paper evaluates its effectiveness on different kinds of ventricular arrhythmias.

ventricular arrhythmias; β blockers; antiarrhythmic therapy

210029 江蘇 南京，南京醫科大學第一附屬醫院心內科，江蘇省心肺疾病研究所

曹克將，教授，主任醫師，主要從事心臟電生理學研究，E-mail：kjcao@njmu.edu.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.001

2017-03-30) (本文編輯：顧艷)

R540.4

A

2095-9354(2017)03-0153-04

專題筆談：室性心律失常