腦卒中后肩手綜合征康復治療研究新進展

羅 紅，徐 麗

(四川醫學科學院·四川省人民醫院康復醫學科，四川 成都 610072)

腦卒中后肩手綜合征康復治療研究新進展

羅 紅，徐 麗

(四川醫學科學院·四川省人民醫院康復醫學科，四川 成都 610072)

肩手綜合征也稱為“反射性交感神經營養不良綜合征”，是腦卒中后常見的并發癥，以肩關節及手部腫脹、疼痛、活動受限或伴有皮色改變為主要臨床表現，嚴重影響患者的康復和生活質量，為進一步加強治療效果，現對其新治療方法進行歸納整理，探討腦卒中后肩手綜合征康復治療研究新進展。

腦卒中；肩手綜合征；康復治療；新進展

肩手綜合征又稱反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，又有外國學者稱其為復雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)Ⅰ型[1]，是指由腦卒中、心肌梗死、頸椎病等疾病引起的患者肩關節疼痛、手指疼痛浮腫及關節活動受限的一種綜合征。它通常影響一個肢體，也可影響多個肢體或身體的任何部分，因疼痛較重并發攣縮，是引起殘疾的主要原因，僅有1/5的患者能夠完全恢復到患病前的活動，嚴重影響患者的康復及生活質量，故臨床治療相當重要，另一方面，該病生理機制復雜，目前尚不完全明確。中樞及外周敏化、自主神經功能改變、大腦感覺運動皮層重塑、表皮神經分步改變、遺傳易感性及精神心理因素均可能參與致病[2～4]。已普及的治療方法中，作業治療、冰療、水療、向心性纏繞等都取得了一定的治療效果，但效果不明顯且持續時間短，現就腦卒中后肩手綜合征的臨床治療新手段進展逐一進行探討，概況總結如下。

1 無創性治療

1.1高壓氧高壓氧治療是在超過一個大氣壓的環境中呼吸純氧氣，通過提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌撒率和有效彌撒距離，改善腦組織微循環，有效地糾正病損區缺氧，加速病損區腦組織功能恢復。在高壓氧下，組織的有氧代謝旺盛，無氧酵解減少，新陳代謝增強，可加速酸性代謝產物及致痛物質的排除，減少酸性物質對神經末梢的刺激，減輕疼痛。基于此，許多學者將高壓氧治療應用于肩手綜合征的治療中。

劉敏等[5]將63例腦卒中后肩手綜合征患者隨機分為兩組，對照組采用常規藥物和康復訓練，觀察組在對照組基礎上加YC2040型6人空氣加壓艙高壓氧進行治療，研究結果表明兩組患者在疼痛、水腫、上肢FMA評分、BI及關節活動度VAS評分均明顯優于治療前，治療后觀察組評分均優于對照組；朱希芳等[6]將68例Ⅰ期肩手綜合征患者隨機分為兩組，對照組采用常規藥物加一般健康宣教和對癥護理，觀察組在此基礎上加用高壓氧治療，也得出了與劉敏等相似的結論。在改用其他治療方法做為對照組方面，王亞明[7]研究顯示單用電針穴位刺激有效率為61.2%，實驗組結合高壓氧治療后有效率提高到83.0%，且不良反應輕微；再次說明高壓氧配合康復治療可有效改善腦卒中后肩手綜合征癥狀。

1.2肌內效貼布(kinesiotape，KT) KT起源于日本，在歐美、中國臺灣等地區應用極為普遍，國內稱之為肌內效貼，它具有良好的伸縮性、透氣性、低致敏性，臨床上主要應用于消腫、止痛，改善感覺輸入及促進軟組織功能活動等效用，它可以在支撐及穩定肌肉與關節的同時不妨礙身體正常活動[8～11]。這使其在綜合征的治療中展現出較好的應用前景。

秦宏等[12]研究發現，在康復治療的基礎上運用KT貼扎策略能夠在短時間內快速減輕患側肩部的疼痛，且疼痛評分隨時間變化呈下降趨勢，療效優勢十分明顯。同樣，運用肌內效貼布貼扎策略的治療組能夠在治療周后手部腫脹明顯改善與單純康復治療相比較療效更顯著，起效更迅速。郭新年等[13]將穴位注射與肌內效貼結合觀察發現肌內效貼療法通過支持關節結構，減輕疼痛，并提供本體感覺的反饋來實現和維持期望的身體對線，對緩解肩手綜合征癥狀提供全方面的輔助。Pillastrini 等[14]在實驗組休息和功能運動時接受肌內效貼和常規康復物理治療，干預結束時實驗組患者肩痛和肩關節活動度均明顯優于對照組，建議康復治療師針對緩解肩手綜合征患者肩痛和關節活度問題可納入考慮。

1.3鏡像療法鏡像神經元(mirror neuron，MN)是指個體在執行某一行為及觀察其他個體執行同一行為時都發送沖動的神經元[15]。基于MN理論的動作觀察，通過鏡像錯覺提供視覺反饋輸入影響人體中的MN系統，重塑病理狀態下已經形成的腦皮質模式，從而減輕患者的疼痛。

我國唐朝正等[16]直接將鏡像療法用于肩手綜合征患者的臨床治療。他們在對照組的常規康復治療基礎上加入30分鐘動作觀察訓練，得到了肩手綜合征患者的疼痛和運動都明顯改善的結論。近年來國外學者主要致力于研究鏡像療法對復雜性區域性疼痛的療效，Cacchio等[17]研究表明，鏡像療法能顯著減輕Ⅰ型復雜性區域性疼痛，增加運動功能，由此可見鏡像療法可作為治療肩手綜合征患者疼痛治療的研究新方向。

1.4體外沖擊波沖擊波是一種通過物理介質傳導的機械性脈沖壓強波，它是壓力急劇變化的產物，可以在短短幾納秒內產生很高的壓力，其作用是通過改善患處的化學環境，使組織產生并釋放出抑制疼痛的化學物質，破壞疼痛受體的細胞膜，促進血管擴張，增加血液循環和促進組織再生以減輕患處疼痛。鑒于其緩解疼痛的效果顯著，逐漸運用于肩手綜合征的治療中。

王剛等[18]將體外沖擊波結合作業療法選用放散狀沖擊波，治療后Fugl-Meyer評分、VAS評分均較治療前有改善，但實驗組總有效率為85.71%，明顯優于對照組的總有效率61.90%的治療效果；在用其他機械波治療作為對比方面，李進福等[19]在兩組均進行常規康復訓練的基礎上，對照組加用體外沖擊波，對照組加用超聲波治療，治療4周后2組Fugl-Meyer評分明顯上升且觀察組高于對照組，證明相較于其他機械波物理治療方法，體外沖擊波對肩手綜合征患者的治療效果更為顯著。

2 有創性治療

2.1靶向超聲藥物導入靶向超聲藥物導入是指在超聲波治療的同時利用超聲作用直接將治療藥物穿過完整的皮膚進入體內而產生局部和全身療效的治療方法。許多專家考慮用超聲導入適當的藥物治療肩手綜合征引起的肩部及手部的疼痛。

司徒杏仙等[20]聯合雙氯芬酸二乙銨乳膠劑與正紅花油作為導入藥物對患側上肢前臂伸肌群與三角肌處進行靶向超聲藥物治療，治療組疼痛的有效率高達83.3%，明顯高于對照組治療率63.8%，黃紹棟等[21]在對照組基礎上聯合超聲導入雙氯芬酸，經治療后治療組的治療效果明顯優于觀察組(P< 0.05)。張園園等[22]學者研究也得出相似結論，證明超聲結合藥物導入治療明顯優于單純超聲或藥物外用治療。

2.2穴位注射穴位注射是將藥物注入穴位以防治疾病的一種治療方法，它可將針刺刺激和藥物的性能及其對穴位的滲透作用相結合，發揮其綜合效應。選穴原則同針刺法，常結合經絡、穴位按診法以選取陽性反應點。

中醫認為肩手綜合征屬于“偏枯”“血痹”“痹癥”等范疇，主要是腦卒中后血瘀、氣滯、脈絡空虛致使寒邪入侵而導致的經絡、筋脈失去濡養而引發[23]。因此從脈絡，穴位著手將對患者肩手綜合征起到明顯治療效果。李強敏[24]選取肩貞、肩髎等穴位注射2 ml紅花注射液，外關、曲池注射1 ml紅花注射液。經治療后，實驗組患者的疼痛、水腫評分，上肢運動功能和日常生活能力均較對照組獲得更明顯改善。姚磊等[25]也研究證實中醫穴位注射治療配合康復訓練能減少肩手綜合征患者肢體疼痛等癥狀，提高其運動功能。

2.3脊髓電刺激(spinalcordstimulation，SCS) SCS是目前臨床上非常重要的一種侵襲性治療[26]手段，其本質屬于神經調控。在臨床應用上，主要有經皮穿刺電極和外科電極兩種，由于神經根進入脊髓的位置比神經進入脊柱的位置要向頭側高幾個節段，因此理想刺激位置要比疼痛所對應的脊柱節段要比疼痛所對應的脊柱節段高。對于上肢的有效刺激需要通過刺激頸段脊髓獲得。SCS這項技術主要包括，將電極植入到胸段或者頸段脊髓硬膜外的后方與疼痛部位同側的空間，并且植入位置要能能激發出感覺異常(通常為酥麻感)，這是治療成功與否的先決條件。Geurts等[27]在一項CRPS-Ⅰ型患者接受SCS治療的回顧性分析指出，在隨訪中，患者得到了的疼痛緩解，與長期隨訪結果有相關性。Visnjevac等[28]通過實驗得出結果，SCS能緩解感知疼痛，明顯改善患者生活質量和滿意度評分。

2.4臂叢神經阻滯臂叢神經阻滯是指將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍使其所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經阻滯麻醉。用低濃度利多卡因(0.5%)阻滯患肢的臂叢神經可以阻滯其感覺神經及交感纖維而不影響運動纖維，同時可以阻斷患肢的交感神經反射，緩解患肢手臂血管痙攣和血液循環，促進康復，臂叢神經阻滯后患肢止痛時間一般為2～3天，通常需要阻滯3～5次。謝向東[29]在用低濃度利多卡因(0.5%)作患側臂叢神經阻滯，實驗組VAS結果較低(P< 0.05)，取得有效改善，且病程短，特別是病程在1個月呢的患者治療效果好。Nouri等[30]將其應用于在一項對SHS患者的回顧性研究中，治療后64%患者疼痛得到明顯改善，48%的患者得到了肩關節功能的完全恢復。

3 總結與展望

肩手綜合征常見于腦卒中后1～3個月，發生率達到12.5%～70%，從目前的研究來看，通過早期適當的康復治療，配合高壓氧治療、肌內效貼布、鏡像療法、體外沖擊波、靶向超聲藥物導入、穴位注射、脊髓電刺激、臂叢神經阻滯等特殊治療手段可以提高肩手綜合征的治療效果。

在未來的研究中，關于如何降低腦卒中后肩手綜合征的發病率、如何預防等方面值得我們更廣泛、更深入的研究，在臨床方面，從發病的早期入手、綜合智能地應用各種康復治療措施來達到更好的治療效果，同時對新出現的治療方法保持高度關注，將其應用于肩手綜合征的治療中。

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