1例miles術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離患者的護理干預(yù)

張 莉

（山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 聊城 252000）

1例miles術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離患者的護理干預(yù)

張 莉

（山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 聊城 252000）

本文介紹了1例miles術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離的護理。通過采取造口粉+防漏膏涂抹于皮膚黏膜分離創(chuàng)面的護理措施，并配合心理指導(dǎo)及營養(yǎng)支持，促進了造口皮膚黏膜分離的愈合，提高了患者的生活質(zhì)量。

腸造口；皮膚黏膜分離；護理干預(yù)

造口皮膚黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處愈合不良，使皮膚與黏膜分離造成的傷口，是造口術(shù)后常見并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)[ ]。原因造口腸壁黏膜部分壞死、腸造口黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、長期使用類固醇藥物或換糖尿病者[ ]。一旦皮膚黏膜分離形成創(chuàng)面，將會影響造口底盤的粘貼，如果造口底盤粘貼不牢，糞水容易污染創(chuàng)面及造口周圍皮膚導(dǎo)致糞水性皮炎，這不僅給患者帶來疼痛，更增加了患者的心理負擔(dān)。本例為直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）后造口皮膚黏膜分離患者，通過造口治療師早期干預(yù)及處理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，趙某某，男，已婚，68歲，因排便習(xí)慣改變伴便血3月余于2016年4月9日以“（1）直腸癌；（2）結(jié)腸多發(fā)息肉”而收治入院。患者3月前無明顯原因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，3～5次/d，量較少，大便帶鮮紅色血液，便后有里急后重不適，偶有腹脹，無惡心、嘔吐等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸多發(fā)息肉，距肛門10 cm齒狀線可見一不規(guī)則菜花樣腫塊，占據(jù)腸腔3/4，表面覆污穢苔，及出血。行病理檢查示：直腸腺癌。入院肛查：未見肛周皮膚破潰及肛門新生物，進指2 cm觸及一質(zhì)硬腫塊，6 cm×5 cm大小，界不清，退指有血，管腔尚無狹窄。4月9日血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)6.14×109/L，紅細胞4.87×1012/L，血紅蛋白151 g/L，血小板196×109/L，白蛋白37.9 g/L，空腹血糖值為4.0 mmol/L。于4月13日在全麻下行直腸癌根治術(shù)，4月30日造口出現(xiàn)皮膚黏膜分離，經(jīng)造口治療師檢查2～6點方向（大小為2.5 cm×0.5 cm）、7～10點方向(大小為1.5 cm×1 cm）皮膚黏膜分離。創(chuàng)面基底顏色為100%紅色，少量滲液，輕微滲血，無潛行及竇道形成，疼痛評分為3分。

2 護理評估

2.1 造口評估

造口的評估包括造口的大小、形狀、高度、血運情況及有無支架管等。本例造口為永久性乙狀結(jié)腸造口，位于右側(cè)腹直肌內(nèi)處，圓形，高出皮膚2 cm，粉紅色，腸管黏膜光滑紅潤，周圍皮膚平坦。腹部正中距造口3 cm處有一傷口，一期愈合。DET評分：D=1分，累計面積＜25%，1分；E=2分，累計面積＜25%，1分；T=1分，累計面積＜25%，1分，合計7分。

2.2 皮膚黏膜分離創(chuàng)面評估

創(chuàng)面評估包括：皮膚黏膜分離范圍；創(chuàng)面面積、深度，是否有潛行及潛行的深度；創(chuàng)面滲液顏色、氣味及量；創(chuàng)面基底肉芽顏色[ ]。本例造口在2～6點方向（大小為2.5 cm×0.5 cm）、7～10點方向(大小為1.5 cm×1 cm）皮膚黏膜分離。創(chuàng)面清洗糞便后基底顏色為100%紅色，無潛行及竇道，少量滲液，輕微滲血，根據(jù)疼痛數(shù)字評分，疼痛評分為3分。

2.3 全身評估

處理任何創(chuàng)面，不能只重視局部創(chuàng)面的評估及處理，必須重視患者的整體情況。除了評估創(chuàng)面和造口，還評估患者的營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)以及患者的經(jīng)濟狀況和社會支持系統(tǒng)等[ ]，本例患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心肺疾病。無藥物食物過敏史，無手術(shù)外傷史，無吸煙、嗜酒史。由于出現(xiàn)造口并發(fā)癥，患者表現(xiàn)出焦慮情緒，對術(shù)后疾病恢復(fù)情況、醫(yī)療費用及出院后護理表示擔(dān)憂，患者及家屬缺乏造口護理相關(guān)知識。

3 護理問題

3.1 造口并發(fā)癥：皮膚黏膜分離

可能由于腸造口黏膜縫線脫落或組織愈合不良，導(dǎo)致皮膚黏膜分離。

3.2 有回縮、狹窄的危險

造口皮膚黏膜分離愈合過程中由于瘢痕收縮，易發(fā)生造口回縮和造口狹窄。

3.3 焦慮

造口改變了患者原有的排便模式，患者本身已出現(xiàn)焦慮自卑等情緒，再加上出現(xiàn)造口并發(fā)癥，患者擔(dān)心疾病的預(yù)后及出院后的護理。

3.4 知識缺乏

患者及家屬缺乏造口相關(guān)知識。不熟悉造口的護理流程。

4 護理目標(biāo)

促進皮膚黏膜分離的愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生，并消除患者的焦慮心理，使患者熟悉造口相關(guān)知識

5 護理措施

5.1 創(chuàng)面護理

2016年4月30日第一次換藥，用0.9%氯化鈉將造口黏膜分離處及周圍皮膚洗干凈并用紗布抹干，清洗造口及周圍皮膚遵循由外到內(nèi)的原則，抹干也應(yīng)從外到內(nèi)，且勿使用棉簽擦干生理鹽水，以免在操作過程中棉簽傷及已分裂的組織。造口周圍及創(chuàng)面均勻涂抹造口粉，保護周圍皮膚和促進肉芽組織生長，把多余的造口粉去掉，再覆蓋一層防漏膏在黏膜分離處，可填平皮膚與黏膜分離處，保持皮膚完整，減少滲漏。裁剪完底盤并粘貼。造口凹陷或平坦的患者選用輕微凸面底盤，并佩戴腰帶；造口高度正常的患者選用平面底盤，本例患者造口高度正常遂選用平面底盤。5月5日第二次換藥前，造口評估：DET評分5分，疼痛評分1分，造口3～6點（1.5 cm×0.5 cm）、7～9點（1 cm×1 cm）方向皮膚黏膜分離。創(chuàng)面100%紅色，仍有輕微滲血，繼續(xù)按原方法處理。5月7日第三次換藥前，造口評估DET評分3分，疼痛評分為0分。造口3～5點(1.0 cm×0.5 cm)、7～9點(1cm×0.8cm) 方向皮膚黏膜分離。創(chuàng)面100%紅色，未滲血。繼續(xù)按原方法處理。5月14日(見圖四)第四次換藥前，造口DET評分3分，疼痛評分為0分，造口3～5點（1.0 cm×0.5 cm）、7～8點（0.8 cm×0.8 cm）方向皮膚黏膜分離。創(chuàng)面100%紅色，無滲血。

5.2 營養(yǎng)支持

囑患者合理飲食，營養(yǎng)要均衡。根據(jù)常規(guī)術(shù)后3～4天應(yīng)觀察患者的腸蠕動是否恢復(fù)，如排氣（腸造口排氣是指有氣泡從造瘺口溢出）可進流食，以減輕腸道負擔(dān)，利于傷口愈合。2周后可進易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，但要少食多餐[ ]。避免進食刺激性、易產(chǎn)生脹氣、不易消化及有臭味的食物，如蛋類、蔥姜蒜、辣椒、青菜、芹菜等。忌煙酒，同時還要注意飲食衛(wèi)生，防止因飲食不當(dāng)引起腹瀉或便秘。

5.3 心理護理

造口改變了患者原有的排便方式，患者尚未完全適應(yīng)，容易產(chǎn)生焦慮、自卑、抗拒心理，當(dāng)造口出現(xiàn)并發(fā)癥時，會加重患者的焦慮不安，嚴重影響患者適應(yīng)造口后的生活。在護理過程中應(yīng)耐心解釋引起皮膚黏膜分離發(fā)生的原因、對患者預(yù)后的影響及預(yù)防措施等，并向患者及家屬展示傷口進展的照片，讓患者親眼看到愈合情況，以增強治療信心，鼓勵患者參與造口護理同伴的活動以取得更多的信息和心理支持，盡可能地讓家屬參與到造口護理中，給患者更多的理解與關(guān)愛，并教會患者及家屬一些使用的造口護理措施[ ]。

5.4 健康教育

健康教育有利于提高家屬對造口操作技能的掌握，因而能減少因為操作及護理不當(dāng)造成的造口并發(fā)癥。健康教育可包括性生活方面、外出方面及自我護理方面等。自我護理方面又包括10個條目：準(zhǔn)備好更換造口袋所需的物品、從皮膚移除舊的造口袋、清洗并使用干燥、測量造口大小并裁剪準(zhǔn)備好新造口袋、牢固粘貼造口底盤或造口袋、造口袋的排氣方法、造口袋的清洗方法、知道何時需要清空和更換造口袋、知道日常生活中的注意事項以及其周圍常見并發(fā)癥的預(yù)防[ ]。要耐心評估并指導(dǎo)患者的自我護理能力，確保患者在住院期間和出院后能夠熟練護理造口，讓患者能夠更快適應(yīng)并融入到社會生活中。本例患者已基本了解造口相關(guān)知識，家屬積極配合，已掌握更換造口袋流程，并能夠在造口治療師指導(dǎo)下熟練更換造口袋。

5.5 擴肛指導(dǎo)

造口皮膚黏膜分離愈合狹窄伴回縮，必須及早擴肛[ ]。擴肛時機的選擇應(yīng)在術(shù)后1周后開始，此時，腸管已與腹壁固定，避免了擴肛時用力不當(dāng)導(dǎo)致腸管內(nèi)陷，如過晚，瘢痕已形成，造口已狹窄，影響擴肛效果。方法：戴乳膠手套并用液狀石蠟潤滑，以食指輕輕插入造口腸腔停留3～5 min；如有“箍指感”或食指不易插入腸腔，可改用小指輕輕、旋轉(zhuǎn)插入停留，3～5 min，2次/d，逐漸由小指過渡至食指插入腸腔。

6 效果評價

造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面經(jīng)過三次換藥后，已明顯縮小好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面2～6點方向由原來的2.5 cm×0.5 cm縮小至1.0 cm×0.5 cm、7～10點方向由原來的1.5 cm×1 cm縮小至1 cm×0.8 cm，DET評分由7分降至3分，疼痛評分由3分降為0分，減少了患者的疼痛，減輕了患者的心理負擔(dān)，增強了患者治愈的信心。

7 討 論

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）是臨床上常用于直腸下段和肛管癌的根治性手術(shù)，miles術(shù)后患者有一永久性乙狀結(jié)腸造口，腸造口若處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致相應(yīng)的造口并發(fā)癥，早期造口容易出現(xiàn)造口水腫、造口缺血壞死、皮膚黏膜分離等造口并發(fā)癥，因此早期的病情觀察顯得尤為重要。皮膚黏膜分離作為造口早期并發(fā)癥，主要原因是肥胖、造口出縫合不嚴密及造口處細菌感染等，針對皮膚黏膜分離的患者在更換造口袋時要密切觀察患者造口處周邊皮膚情況，及時清除壞死組織，皮膚壞死組織面積較大者可采用銀離子敷料填充；面積較小者可噴灑造口粉并用防漏膏填塞，確保造口底盤在皮膚黏膜分離處的上方[ ]。

在本例miles術(shù)后皮膚黏膜分離患者的護理中，我的體會是造口并發(fā)癥需早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)處理，應(yīng)告知患者及家屬日常生活中的注意事項及造口周圍并發(fā)癥的預(yù)防，鼓勵患者及家屬參與到造口護理中來，讓患者最大程度地恢復(fù)原來的生活方式，也比較舒適地接受自己的身體。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.16.194.02