客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李燕艷，沈冬梅，唐玉新，龔春霞

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

?綜 述?

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李燕艷，沈冬梅，唐玉新，龔春霞

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

為探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，本文介紹OSCE的概念、站點(diǎn)設(shè)置、信度與效度、在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用狀況等內(nèi)容。對OSCE在臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用具有一定的借鑒與指導(dǎo)意義，從而提升護(hù)理人員的臨床能力，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；臨床護(hù)理；考核模式；臨床綜合能力

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行檢察和（或）接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得考試成績[1]。1975年英國Dundee大學(xué)的M.R.Harden首先提出，起初OSCE僅被用作傳統(tǒng)筆試的一個補(bǔ)充，但由于該考試方法作為臨床技能考試有其突出的優(yōu)勢，逐漸在考核領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)教育的各個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并獲得普遍認(rèn)可。在我國，李秀琦等[2]首次將OSCE用于護(hù)理畢業(yè)生的考核。近年來，OSCE被國內(nèi)高校護(hù)理教育研究者們關(guān)注和探索[3-4]，且逐漸推廣應(yīng)用于臨床實(shí)踐技能考核。筆者對OSCE在臨床護(hù)理工作中實(shí)施的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以供臨床護(hù)理管理者借鑒。

1 OSCE在臨床護(hù)理工作的應(yīng)用

護(hù)理學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，且與臨床醫(yī)學(xué)密切聯(lián)系，對護(hù)理人員的臨床綜合能力提出了更高的要求，如何提升護(hù)理人員的臨床綜合能力成為研究的焦點(diǎn)。國外采用OSCE廣泛的測評執(zhí)業(yè)護(hù)士或預(yù)注護(hù)士的臨床操作能力，而國內(nèi)多家醫(yī)院研究和借鑒其他學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身工作條件、專科特點(diǎn)，在護(hù)士培訓(xùn)中引入OSCE模式，進(jìn)行嘗試和探索[5-6]，成效顯著。但郝玉玲等[7]研究認(rèn)為OSCE僅作為一種工具，發(fā)揮了其應(yīng)有的綜合能力評價(jià)作用，未能突顯出其促進(jìn)知識和技能轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力的作用。

1.1 OSCE考站的設(shè)置

1.1.1 考站數(shù)量

文獻(xiàn)表明， 經(jīng)典的OSCE考站較多（12～16個）、前期準(zhǔn)備工作繁瑣、考試成本高、考試時(shí)間長、不利于大規(guī)模考試的開展[1],目前國內(nèi)研究中OSCE站點(diǎn)數(shù)量為4～13個，考核總時(shí)間32～205 min[8]，鄭克勤[9]、冷婧等[10]將OSCE考站簡化，設(shè)置數(shù)量為4個，保留護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育等核心內(nèi)容，縮短了考核時(shí)間，利于臨床較大規(guī)模的考試。嚴(yán)鑫等[11]研究認(rèn)為OSCE站點(diǎn)設(shè)置不應(yīng)該局限于固定的框架或過多參考他人設(shè)計(jì)，應(yīng)以達(dá)到全面的考核目的，而進(jìn)行合理設(shè)置和調(diào)整。

1.1.2 考核內(nèi)容

在一些專科的臨床應(yīng)用或教學(xué)時(shí)，站點(diǎn)設(shè)置可加入專科性內(nèi)容，如對急診科護(hù)士考核時(shí)，站點(diǎn)設(shè)置除了護(hù)理問診、護(hù)理問題評估、體格檢查、護(hù)理記錄、健康教育和一些基礎(chǔ)操作外，還增加了急救技能操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作（危重患者搶救）[5]；全科護(hù)士培訓(xùn)考核應(yīng)用時(shí)，考站設(shè)置緊緊圍繞全科護(hù)士培訓(xùn)，突出人文、法律、健康宣教等知識及臨床實(shí)踐護(hù)理技能的特點(diǎn)，濃縮患者從就醫(yī)到痊愈的全過程[12]，以提升專科臨床護(hù)理能力。

1.2 OSCE考官和SP的選擇

在O S C E中，非常關(guān)鍵的是考官和標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients ,SP）的選擇與培訓(xùn)

1.2.1 SP的選擇

SP是考核評價(jià)體系的核心要素，培養(yǎng)質(zhì)量和訓(xùn)練水平直接影響到客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的準(zhǔn)確性、科學(xué)性[13]。關(guān)于SP的選擇，考慮使用3類人：健康的志愿者、帶有特殊癥狀的真實(shí)患者、具有表演能力的人[14]。目前，臨床應(yīng)用中SP的選擇多為醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)士和臨床護(hù)士，且后者較多見。對SP進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與考核，以保證扮演的再演一致性、持續(xù)一致性及評價(jià)的一致性。袁公賢等[15]研究招募退休護(hù)士作為標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)后應(yīng)用于考核，效果良好。

1.2.2 考官的選擇

臨床常選取臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理人員作為考官，對其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以保證考核結(jié)果的公平性和同質(zhì)性[16]。在SP考站，標(biāo)準(zhǔn)化病人充當(dāng)了考官、教師雙重角色[17]，每輪考試完成后，考官和SP對照評分，找出異同，力求公平合理。

1.3 OSCE的信度和效度

1.3.1 OSCE的信度

即可靠性，指通過同一考試重復(fù)測量同一受試者所得結(jié)果的一致性程度。

1.3.1.1站點(diǎn)設(shè)置

有研究表明，OSCE考站數(shù)量過少，考試的信度和效度會降低。Roberts J等[18]的研究建議通過增加站點(diǎn)使考站的一致性得到提高。而曾惠文[19]、蔣金等[20]研究認(rèn)為OSCE的應(yīng)用上由大量站點(diǎn)的畢業(yè)考核向少站點(diǎn)的單一課程考核轉(zhuǎn)換已成為一種趨勢，且站點(diǎn)減少后（站點(diǎn)設(shè)置為4～6站），Cronback's a系數(shù)為0.701～0.73，＞0.7，表明內(nèi)部一致性較高[21]，未受站點(diǎn)減少影響。

1.3.1.2 評分者的信度

要檢驗(yàn)評定者間信度，方法是讓兩個評價(jià)者單獨(dú)地對某一站進(jìn)行評分，然后比較兩者評分的相關(guān)性。許多研究表明OSCE的評定者間信度較好[22]。SP作為扮演者受連續(xù)工作時(shí)間的影響，曾勇等[23]研究指出，在尊重SP知情同意的權(quán)利下，利用4h的時(shí)間連續(xù)OSCE測試，那么SP就能較好的表演臨床病例，從而使考生獲得更加客觀、準(zhǔn)確的分?jǐn)?shù)。為了保證OSCE考核的客觀性，應(yīng)對評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行反復(fù)審核、修訂，直至專家一致認(rèn)為符合考綱要求。

1.3.2 OSCE的效度

OSCE效度的研究始于20世紀(jì)90年代，是指某一考試對其目標(biāo)評價(jià)特性能否準(zhǔn)確測量的程度。Simon SR等[24]通過對美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)證考試第一階段考試結(jié)果的相關(guān)性研究來驗(yàn)證OSCE的預(yù)測效度。陳曉榮等[25]將筆試、老師評價(jià)和操作表現(xiàn)等作為OSCE考試評價(jià)的有效指標(biāo)。

2 OSCE應(yīng)用于臨床護(hù)理工作的意義

2.1 全面考核護(hù)士的臨床綜合能力

護(hù)士的臨床綜合能力包括扎實(shí)的專科知識、技術(shù)操作、病情觀察、健康教育、溝通交流、運(yùn)用護(hù)理程序等能力[26]。OSCE能夠比較全面、系統(tǒng)的考核護(hù)士的綜合能力[27]，在提高護(hù)士的臨床護(hù)理操作技能方面得到一致認(rèn)同，隨著對護(hù)士臨床綜合能力培養(yǎng)研究的進(jìn)一步深入，尤其在提升新護(hù)士臨床綜合能力方面的優(yōu)勢日益顯著[28-29]，使新護(hù)士盡快完成角色轉(zhuǎn)變，更快適應(yīng)臨床工作。而尹作娟[30]研究表明，OSCE基本能夠滿足臨床綜合能力培養(yǎng)的相關(guān)要求，需在考站設(shè)置、SP培訓(xùn)等做進(jìn)一步的完善，則應(yīng)用效果會更加理想。

2.2 優(yōu)化臨床護(hù)理教學(xué)活動，提高滿意度

引導(dǎo)護(hù)士參與教學(xué)考核與設(shè)計(jì)，通過案例編寫和角色扮演，使自身的觀察能力、溝通技巧、分析能力得到了提升[10]。陳瑤等[31]研究將OSCE引用到急救護(hù)理學(xué)技能考核中，使考核場景貼近臨床，激發(fā)考生的團(tuán)隊(duì)參與意識，提升了學(xué)習(xí)興趣，得到普遍認(rèn)可。

2.3 在臨床教學(xué)中促進(jìn)護(hù)生的角色轉(zhuǎn)變

楊徐靜[32]在實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE考核模式認(rèn)知調(diào)查中認(rèn)為考核的全過程實(shí)際上是對護(hù)生語言溝通能力、病情評估能力、臨床實(shí)際操作能力、對理論知識的掌握、標(biāo)準(zhǔn)化病人情景問題的分析、判斷及應(yīng)急應(yīng)變能力的綜合評價(jià)，是護(hù)生學(xué)習(xí)和提升自我綜合能力的訓(xùn)練機(jī)會。張艷等[33]研究認(rèn)為OSCE教學(xué)在提升護(hù)生能力的同時(shí)，消除對醫(yī)院環(huán)境和工作的陌生感，拉近護(hù)生與護(hù)士崗位的距離，增強(qiáng)了護(hù)生對未來所從事工作的自信。

3 總結(jié)和展望

3.1 OSCE的優(yōu)勢與不足

3.1.1 優(yōu)勢

OSCE作為新型的考核模式，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，使考試更為真實(shí)[34]；形式多樣化、試題的廣度和深度更好；有標(biāo)準(zhǔn)化病人參與，互動性好，實(shí)踐性和靈活性更強(qiáng)；考官經(jīng)過培訓(xùn)，考評更為公平、公正、客觀，在臨床護(hù)理中的應(yīng)用越來越普遍，且在推廣過程中都到了肯定。

3.1.2 不足

OSCE與臨床場景有一定差距。SP不同于真正的病人，某些癥狀或體征如心臟雜音、“爪形手”、頸項(xiàng)強(qiáng)直等難以模擬[35]；一些有創(chuàng)急救技術(shù)如吸痰、氣管插管等不宜在真實(shí)SP身上操作，還需借助智能仿真技術(shù)[36]，因此，OSCE不能完全替代臨床，與實(shí)際情況有一定的差距。

3.2 展望

OSCE在臨床其他護(hù)理科室（如兒科、精神科、腫瘤科等）的應(yīng)用得到了肯定[37]，鄧輝[38]、袁娟[39]將OSCE模式用于《急救護(hù)理學(xué)》綜合實(shí)訓(xùn)及技能考核，使學(xué)生的綜合急救素質(zhì)得到提升，但應(yīng)用于臨床急救護(hù)理實(shí)踐研究較少。危重患者病情復(fù)雜且變化快，這就要求護(hù)士必須具備扎實(shí)的理論知識、良好的應(yīng)急處理能力，能在第一時(shí)間采取相應(yīng)的急救措施對患者實(shí)施急救，提高患者生存率[40]。新上崗的護(hù)士尚處于職業(yè)的探索時(shí)期，需加強(qiáng)護(hù)士臨床能力的培養(yǎng)[41]，如何利用OSCE的優(yōu)勢，規(guī)避弱項(xiàng)，提升新護(hù)士的應(yīng)急、急救能力將列入下一步的研究方向，期望通過結(jié)果分析為提升新護(hù)士的綜合急救能力探索新的思路。

[1] 景匯全,于曉松,孫寶志.OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)教育分冊,2002,23(2):29-33.

[2] 李秀琦,陳素坤.客觀結(jié)構(gòu)臨床考試的探討[J].中華護(hù)理雜志,1996,31(11): 660-663.

[3] 鄧聲莉,梁 莉,胡衛(wèi)峰.醫(yī)學(xué)生應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的幾點(diǎn)體會[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(1):61-62.

[4] 涂文記,楊 萍,潘 慧,等.臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)考試之客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實(shí)施效果調(diào)查[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,35(7):1004-1007.

[5] 張 娜,郭慧芳,尹安春.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在急診專科護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(10):898-900.

[6] 陳麗堅(jiān).客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在精神病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(9):86-87.

[7] 郝玉玲,劉 鳳,劉骙骙,等.護(hù)理本科畢業(yè)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考評模式的實(shí)施效果及評價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(2):1-5.

[8] 李玉紅.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在我國護(hù)理教育中的研究現(xiàn)狀分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(13):1209-1210.

[9] 鄭克勤,劉瓊玲,李紅贊,等.基于OSCE的護(hù)理本科畢業(yè)技能考試設(shè)計(jì)與評價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2013,12(5):513-516.

[10] 冷 婧,王貞慧,聶圣肖,等.簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)士崗前培訓(xùn)考核中的改革實(shí)踐[J].護(hù)理研究,2015,29(8):2710-2713.

[11] 嚴(yán) 鑫,孫敏芝,洪艷燕.簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(1):29-32.

[12] 董文菊,汪淼芹.OSCE在全科護(hù)士培訓(xùn)考核體系中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(13):30-32.

[13] 馬 盼,馬肖容,王玲珠,等.OSCE中標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)管理和實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,13(4):370-372.

[14] Khan KZ,Gaunt K,Ramachandran S,et al.The Objective Structured Clinical Examination(OSCE):AMEE Guide No.81.Part Ⅱ:Organisation ＆ Administration[J].Med Teach,2013,35:1447-1463.

[15] 袁公賢,陳惠芳,王 樺,等.退休護(hù)士作為標(biāo)準(zhǔn)化病人在OSCE中的效果[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2011,10(2:)204-206.

[16] 陳曉琳,許紅梅,，李雪梅.改良客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)士臨床能力評價(jià)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(12:)119-120.

[17] 安淑媛,張陽 ,劉 強(qiáng),等.OSCE在臨床技能評價(jià)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(3):251-252.

[19] 曾惠文,楊 婧,金曉燕,等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)技能考核中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育,2016,13(4):266-269.

[20] 蔣 金,陳翠萍,吳 文,等.OSCE在急危重癥護(hù)理專業(yè)實(shí)踐能力調(diào)查中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(14):1979-1983.

[21] 漆書清.教育統(tǒng)計(jì)與測量[M].廣州：廣東高等教育出版社,2006:119-124.

[22] 仰曙芬.護(hù)理專業(yè)OSCE考核指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:2-3.

[23] 曾 勇,姜林娣,賴雁妮,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人連續(xù)工作的時(shí)間對OSCE評分的影響[J].復(fù)旦教育論壇,2007,5(2):93-96.

[24] Simon SR,Bui A,Day S,et al.The relationship between secong-year medical students'OSCEscores and USMLE Step2 scores [J].J Eval Clin Pract,2007,13(6):901-905.

[25] 陳曉榮,劉建秀，張興雯.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理教育中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2015,13(21):63-66.

[26] 王 薇,丁 莉,吳一女,等.新護(hù)士臨床綜合能力考核中發(fā)現(xiàn)的問題及對策[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(9):895-897.

[27] 魯劍萍,張 潔,孫慧君.OSCE在護(hù)理本科生臨床考核中的實(shí)施與評價(jià)[J].護(hù)理研究,2012,26(17):1618-1620.

[28] 王曉春,劉淑芝，亓恒美等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)評價(jià)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(20):2442-2444.

[29] 嚴(yán) 鑫,郭秀君,孫敏芝,等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在中醫(yī)院新上崗護(hù)士臨床綜合能力考評中應(yīng)用的效果評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(22):1705-1708.

[30] 尹作娟,隋樹杰,仰曙芬.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理本科生畢業(yè)考核中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(9):1075-1076.

[31] 陳 瑤,厲 瑛,周玲君,等.簡化的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核在《急救護(hù)理學(xué)》技能考核中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(5B):67-70.

[32] 楊徐靜,孫彩霞,張長怡.實(shí)習(xí)護(hù)生對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核模式的認(rèn)知情況調(diào)查[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(24):2259-2261.

[33] 張 艷,于蘭貞,馬國平,等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在ICU專科護(hù)生臨床能力評價(jià)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2012,25(3):656-657.

[34] 粟連輝.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在心血管重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(2):118-119.

[35] 鐘 遠(yuǎn),林 平,趙振娟.護(hù)理專業(yè)OSCE中學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012(11):100-102.

[36] 張 悅,劉 巍.應(yīng)用電腦模擬人系統(tǒng)提高醫(yī)學(xué)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011,(7):51-53.

[37] Abeer A S,Fatma H R,Mervat M E,et al.Using Objective Structured Clinical Examination (OSCE) in Undergraduate Psychiatric Nursing Education:Is It Reliable and Valid[J].Nurse Educ Today,2012,32(3):283-288.

[38] 鄧 輝,左鳳林,汪芝碧,等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在急救護(hù)理學(xué)綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(2A):37-39.

[39] 袁 娟,何銀安,池建淮,等.急救護(hù)理學(xué)的OSCE考核與結(jié)果分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(5):642-643.

[40] 衛(wèi)生部辦公廳.中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要（2011-2015）[S].2011.

[41] 賀 茜,曹 晶,陳亞丹,等.低年資護(hù)士培訓(xùn)階段及培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置的研究[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(26):3173-3176.

本文編輯：蘇日力嘎

R47

A

ISSN.2096-2479.2017.16.186.03

李燕艷（1977-），女，江蘇鹽城人，本科，副主任護(hù)師