宮腔鏡在宮頸妊娠及子宮瘢痕妊娠中的應用

韓春英，郭維秀

（壽光市中醫醫院，山東 濰坊 262700）

宮腔鏡在宮頸妊娠及子宮瘢痕妊娠中的應用

韓春英，郭維秀

（壽光市中醫醫院，山東 濰坊 262700）

目的探討宮腔鏡在宮頸妊娠和剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用價值。方法回顧分析2008年1月～2015年12月在我院應用宮腔鏡治療的宮頸妊娠和子宮瘢痕妊娠患者的病例資料，對其妊囊內注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數下降時間、宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間、用藥前后血紅蛋白水平比較、藥物毒副作用、手術效果進行總結分析。結果9例宮頸妊娠手術全部成功，14例子宮瘢痕妊娠2例因術中出血較多，止血困難，轉為開腹行病灶切除術。結論掌握適應癥，術前進行殺胚預處理，宮腔鏡在宮頸妊娠和剖宮產瘢痕妊娠治療中安全、有效，值得推廣應用。

宮腔鏡；宮頸妊娠；子宮瘢痕妊娠

宮頸妊娠和剖宮產瘢痕妊娠均是臨床上少見、危險性極大的異位妊娠，在臨床上容易誤診、漏診?？赡軐е伦訉m破裂以及難以控制的大出血而威脅婦女的生命與健康[1]。近幾年宮腔鏡廣泛應用于婦科臨床，其在宮頸妊娠及子宮瘢痕妊娠中的應用顯示出強大優勢?，F選取我院2008年1月～2015年12月收入治療的患者應用宮腔鏡治療的9例宮頸妊娠和14例子宮瘢痕妊娠病例進行總結分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2015年12月在我院應用宮腔鏡治療的子宮瘢痕妊娠患者14例，年齡25～42歲，平均31.5歲，妊娠次數2～6次，生產次數2～4次，停經天數6～10周，平均54天。發現子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產時間間隔8個月～6年，皆為自然受孕。應用宮腔鏡治療宮頸妊娠的患者9例，年齡26～39歲，患者平均年齡34.2歲，患者妊娠次數3～6次，生產次數1～3次，停經天數42～68天，平均55天，既往剖宮產手術史者4例。

1.2 宮頸妊娠和子宮瘢痕妊娠的診斷

主要依據陰道超聲檢查確診。宮頸妊娠的超聲表現：宮腔內無孕囊，子宮頸異常增大，其內可見不均質實性或混合性低回聲區或見孕囊組織回聲，是本病的特征性超聲圖像表現，結合臨床表現，超聲檢查可為臨床提供可靠的診斷信息；子宮瘢痕妊娠超聲表現主要有3種類型[2]。（1）瘢痕處肌層內孕囊型，宮腔和頸管內均無妊娠囊，妊囊生長在子宮峽部前壁；（2）瘢痕處及宮腔內孕囊型：孕囊部分伸入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄。（3）混合回聲包塊型，子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區，子宮下段常見局部隆起，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，一般伴有陰道流血。此兩種妊娠診斷不明確時，均可以宮腔鏡檢查明確診斷，宮腔鏡可以直視孕囊的準確位置。

1.3 方法預處理

經腹部超聲引導下經陰道妊囊內注入甲氨蝶呤50 mg，術后5～10天復查血HCG及彩超，血HCG降至3000 miu/mL且彩超提示妊囊周圍無明顯血流信號后宮腔鏡電切術。若血HCG小于3000 miu/mL且彩超提示妊囊周圍無明顯血流信號，則無需進行預處理。手術方法：硬膜外麻醉或者靜脈麻醉下，宮頸擴張器擴張宮頸至10.5號，使用5%甘露醇為膨宮介質，設定壓力為100 mmHg，流量為400 ml/min，置入宮腔鏡，首先觀察宮腔形態及妊娠囊病灶部位大小，以環形電極輕柔剝離并切除病灶，滾球電極電凝出血創面，縮宮素20單位宮頸注射。必要時Foley尿管球囊壓迫止血。

1.4 觀察指標

妊囊內注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數下降時間；宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間；用藥前后血紅蛋白水平比較；藥物毒副作用。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

9例宮頸妊娠：妊囊內注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數下降時間4～14天，平均6.2天；宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間 6～14天，平均8.8天；宮腔鏡手術過程中出血量為10～80 mL，平均（42±4.5）mL；治療前血紅蛋白水平（95±5.8）g/L，治療后血紅蛋白水平（85±5.9）g/L；有1例患者術前轉氨酶輕微升高，口服保肝藥物后恢復正常。14例子宮瘢痕妊娠：妊囊內注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數下降時間6～17天，平均7.8天；宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間7～14天，平均7.9天；宮腔鏡手術過程中出血量為15～80 mL，平均（39±6.5）mL，2例因術中出血大于100 mL，術中止血困難，轉為開腹行病灶切除術；治療前血紅蛋白水平（94±7.1）g/L，治療后血紅蛋白水平（86±6.2）g/L；有2例患者術前轉氨酶輕微升高，口服保肝藥物后恢復正常。兩組患者比較術前妊囊內注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數下降時間，無顯著統計學意義，宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間兩組患者的無顯著統計學意義；兩組患者治療前及治療后血紅蛋白水平分別比較，差異無統計學意義。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠近幾年有明顯增加趨勢，其病因尚不完全明確，可能與以下多個因素有關：[3]胚胎發育延遲或游走誤入“歧途”，或者孕卵與子宮內膜發育不同步影響著床；子宮畸形、發育不良、內分泌失調造成子宮異形；多次進行剖宮產、刮宮導致宮腔內子宮內膜損傷，不利于孕卵種植；子宮剖宮產瘢痕處內膜發育缺陷，致使絨毛植入瘢痕，因此，選擇合適的終止妊娠方式，早期發現、早期治療非常必要。

近幾年隨著超聲影像技術的發展，臨床醫生對該疾病的認識的提升，使得宮腔鏡技術在婦科領域廣泛關注和應用[4]。宮腔鏡可以直視胚胎組織以及其種植部位的血管分布，可以準確的分離并切除胚胎組織而不傷及正常宮腔內膜，同時術中可以快速電凝止血，較其他手術方式有出血少、恢復快的優點。特別是針對子宮瘢痕內的妊娠組織，普通清宮術難以清除干凈，交易發生術中宮縮不良大出血，宮腔鏡則可以直視下定于搔刮組織。臨床上在使用宮腔鏡時應注意選擇恰當病例，如B超下瘢痕妊娠病灶妊囊較大，凸向漿膜層，妊囊附著處肌層薄弱，血流豐富，術中有止血困難、子宮穿孔風險[5]。宮腔鏡下僅電凝止血無法縫合止血，是不足之處。因此，選擇宮腔鏡電切時，一定要選擇經甲氨蝶呤預處理血HCG降至5000 miu/mL且彩超提示妊囊周圍無明顯血流信號后方可進行，若一次甲氨蝶呤預處理血HCG下降不理想則進行第二次預處理或者加用米非司酮口服。本研究中9例宮頸妊娠手術全部成功，14例子宮瘢痕妊娠2例因術中出血較多，止血困難，轉為開腹行病灶切除術，考慮這兩例患者胚胎植入瘢痕組織過深可能。術前殺胚預處理非常重要，若術前血HCG已經較低考慮胚胎已經死亡，可以直接行宮腔鏡手術，術中除血不多，手術效果良好。本研究還表明術前血HCG數值越低，宮腔鏡術中出血越少。

綜上所述，宮腔鏡在宮頸妊娠和剖宮產瘢痕妊娠治療中安全、有效，值得推廣應用。

[1]袁 巖,戴 晴,蔡 勝,等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2010,19(4):321.

[2]朱 楠,楊 清.宮腔鏡電切術在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用[J].中國內鏡雜志,2009,15(9):940.

[3]劉玉昆,劉穎琳,等.宮腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應用[J].中國婦幼保健,2014,29(1):146-148.

[4]Kim Js,Nam KH,Kim TH,et al .Hysteroscopic manage-ment of cervical pregnancy with intrauterine irrigation with H2O2[J].J Minim Inrasive Gynecol ,2008,15(5):627.

[5]祝洪瀾,梁旭東,關 箐,等.子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡在宮頸妊娠中的應用[J].中國婦產科臨床雜志,2011,12(1):35.

本文編輯：劉帥帥

R713.6

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ISSN.2095-8803.2017.01.050.02