淺談大面積燒傷病人靜脈輸液的護理進展

劉紹靜，丁萍萍，安亞妮，劉新杰，馮國彥

（青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院，山東 青島 264000）

淺談大面積燒傷病人靜脈輸液的護理進展

劉紹靜，丁萍萍，安亞妮，劉新杰，馮國彥

（青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院，山東 青島 264000）

燒傷；靜脈輸液；靜脈通路；護理

靜脈輸液是重度燒傷患者救治的一項重要措施。由于燒傷病人燒傷后大量皮膚破壞，病人靜脈穿刺難、輸液通道的維持難，靜脈輸液一直是燒傷護理工作中一項難解決的問題。建立良好的靜脈通路是保證長時間大量輸液，減少輸液過程中的并發癥的關鍵措施。

1 穿刺部位的選擇

1.1淺靜脈穿刺時常選用四肢靜脈（一般破壞嚴重）、頭皮靜脈（小兒），殘余創面輸液包括胸、腹壁靜脈[1]、下肢靜脈，甚至陰莖靜脈。由于部位特殊性股靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、肘正中靜脈、腋靜脈等往往保存較好，故較常選用。

1.2血管瓣膜上肢更豐富，穿刺部位以上肢為佳，應當盡量避開創面穿刺。戴躍文[2]認為在休克期選用大靜脈穿刺，在感染期和恢復期時可選用周圍靜脈穿刺。

2 穿刺針的選擇

2.1燒傷休克病人盡早建立輸液通道，大面積燒傷建立兩條途徑，一路輸晶體液，另一路輸膠體液[2]。燒傷患者動靜脈留置針輸液血管選擇廣泛，可以反復使用相同的血管。單純采用外周靜脈輸液，有通暢性差、輸液度慢、置管時間短、固定不確實等缺點，難以滿足治療的需要。

2.2穿刺困難者應及早行深靜脈置管。它不僅可以保證輸液速度，還用于血流動力學監測。高秀芳[3]說導管留置時間1～56天，平均15.3天，較易發生脫管、堵塞等，留置時間相對較長，價格較低。

2.3經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）利用導管從外周手臂的靜脈貴要靜脈或肱靜脈或頭靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈，避免高濃度刺激藥物與手臂靜脈的直接接觸[4]。留管期間，每7天更換敷料、輸液接頭。換藥2次/周，每天輸液完畢后用20 mL生理鹽水沖管[5]。患者一次性置管成功，成功率為96.67%，導管平均留置時間11月，價格相對較高。

2.4VPA也叫植入中心靜脈導管系統（CV-PAS），是一種可植入的皮下、長期留置體內靜脈的輸液裝置，可以減少重復穿刺的痛苦和困難，還可以輸送各種的藥物直接到中央靜脈，防止外周靜脈損傷，克服的靜脈留置針無法長時間留置的問題。日常生活沒有限制，被很多患者接受和喜歡[6]。置管操作由醫生在手術室在局部麻醉下用穿刺針自鎖骨下靜脈穿刺，導管頭端留置在上腔靜脈和右心房交界處。保持埋置局部皮膚干燥清潔。每天治療完畢后用不少于10 mL的生理鹽水脈沖式正壓封管。消毒更換2次/周，無菌透明貼膜并觀察有無撕脫現象，每隔7天更換1次無損傷針[7]。患者一次性置管成功，成功率為100%，平均留置時間7月，VPA使用專用無損傷針給藥，價格昂貴，更換1次/周，費用高。

2.5近年來，燒傷休克期液體復蘇較少采用靜脈切開，因為靜脈切開遠端予以結扎而影響靜脈血回流的缺點[8]，李士民[9]認為最好用穿刺法建立靜脈輸液通道，但緊急情況下仍可行靜脈切開術以搶救生命。

3 相關并發癥的預防

3.1 預防血管導管相關性感染

3.1.1 穿刺輸液時，通過正常皮膚穿刺者局部用安爾碘消毒，消毒范圍以穿刺點為中心，由內向外環形消毒10～15 cm，每日更換導管口處敷料或切口膜[9]。通過股靜脈置管者，插入部位最好使用紗布覆蓋，便后應及時用新潔爾滅棉球清洗導管口周圍，防止大小便污染后發生感染。拔靜脈導管時常規剪下尖端1～2 cm做細菌培養。檢查有無細菌感染。燒傷休克期。置管切口處敷料容易滲濕，應隨時更換。更換敷料時應注意局部有無紅、腫、異味及分泌物。

3.1.2 如通過創面穿刺，每日用0.2%潔爾滅清洗穿刺部位及周圍2次，再用無菌小紗布及燒傷油紗布覆蓋。穿刺局部為焦痂者，每日用2%碘酒涂擦3～4次，針眼處用碘棉球及無菌小紗布覆蓋保護。每日更換固定留置針的透明膠貼或敷料，留置時間3～7天，通過焦痂者不超過3天。

3.2 靜脈炎的預防

因為燒傷病人需要輸液的時間長，輸入液體多，有些輸入的藥物刺激性大，應盡可能將藥物稀釋至最低濃度，并與其它非刺激性藥物交替輸入[10]。輸入紅細胞速度不宜過快。

3.3 防止空氣栓塞燒傷病人休克期或手術前后輸液量大，特別是休克期輸液速度快，應及時巡視，防止液體走空而發生空氣栓塞。需多次靜脈注射給藥者。應防止微量空氣進入靜脈。微量氣泡連續進入的致死量為2 ml/kg。近幾年，自排氣輸液器的廣泛應用大大降低了這種情況的發生。

3.4 防止導管脫出陳萍[11]報道：導管脫出的主要原因是敷料潮濕松動、輸液接頭連接不當、穿刺側肢體過度活動、長時間滲血滲液。燒傷病人的靜脈十分珍貴，PICC或VAP等導管價格昂貴，因此病人翻身或病人躁動時，注意保護靜脈導管或針體，防止脫出。

3.5 防止輸液引起內臟并發癥電解質、葡萄糖液和膠體應交替輸入。或將電解質混在葡萄糖液中輸入，切忌在短時間內輸入大量水份而引起稀釋性低納血癥、問質性腦水腫或肺水腫靜脈輸液常見并發癥[12]。短時間內輸入大量全血或血漿也有可能引起心力衰竭。對大面積燒傷、老年或小兒燒傷病人最好用輸液泵控制輸液速度。

綜合多年的護理經驗我們認為，外周靜脈穿刺中心靜脈置管并發癥主要是感染和堵塞，因此，患者重點護理在于嚴格無菌操作及日常護理[13]。建立有效的靜脈通道，是重度燒傷患者渡過休克期的關鍵所在，嚴重燒傷休克期酸堿平衡失調[14]需要快速補充電解質，創面大量滲液，需要補充營養及膠體，休克期輸液應加強監護，按計劃完成輸液量，膠體、晶體液比例應適當，保證休克期的平穩度過。各階段均注意加強護理防止輸液并發癥的發生，促進燒傷患者早日康復。

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本文編輯：劉欣悅

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.06.182.02