20例PICC置管送入困難的原因分析及護(hù)理對(duì)策

張和云

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

20例PICC置管送入困難的原因分析及護(hù)理對(duì)策

張和云

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

目的 探討PICC置管送入困難的原因分析及護(hù)理對(duì)策，方法 我科自2014年～2016年共行改良賽丁格靜脈置管術(shù)患者160例，其中有20例患者出現(xiàn)置管時(shí)導(dǎo)管送入困難，有5例患者給于重新更換穿刺肢體，結(jié)論 （1）導(dǎo)管的因素；（2）血管的選擇；（3）術(shù)前患者的心理評(píng)估的欠充分；（4）體位的選擇；（5）血管的因素；（6）操作者本人的專業(yè)技能因素，現(xiàn)對(duì)其原因進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

PICC置管；送入困難；對(duì)策

目前，化療仍然是癌癥治療的重要手段之一。化療在延長(zhǎng)患者生存期、改善病人的生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用。但是化療藥物對(duì)血管的損傷破壞，化療周期長(zhǎng)，加之化療藥物外滲，局部組織變性壞死時(shí)有發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)60%～78%，這些都是影響腫瘤化療的一個(gè)重要問(wèn)題。為此外周中心靜脈置入插管（PICC），應(yīng)運(yùn)而生。與傳統(tǒng)的靜脈給藥和鎖骨下深靜脈置管術(shù)相比，外周中心靜脈導(dǎo)管因具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是，并不是每次置管都能成功，本文就PICC送入困難及對(duì)策討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

導(dǎo)管置入位置右側(cè)肢體置入100例，左側(cè)肢體置入50例，經(jīng)頸外周靜脈置入10例，頭經(jīng)脈置入30例，導(dǎo)管異位5例，其中乳腺癌患者20例，年齡20～80歲。患者平均年齡在45歲左右。

1.2 方法

選用美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，長(zhǎng)度為60 cm，規(guī)格為4Fr，按改良賽丁格置管方法行常規(guī)靜脈置管術(shù)，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的導(dǎo)管送入困難，給于觀察和分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

2 導(dǎo)管置入困難常見(jiàn)原因

2.1 導(dǎo)管的因素

不同型號(hào)及不同品牌的導(dǎo)管，粗細(xì)，長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)病人的具體條件進(jìn)行選擇，箭牌導(dǎo)管無(wú)導(dǎo)絲，貝朗普通導(dǎo)管尖端相對(duì)不圓盾易在導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難，BD導(dǎo)管有導(dǎo)絲但相對(duì)很軟，且導(dǎo)管尖端開(kāi)口，有時(shí)也有送入困難。

2.2 血管的因素

根據(jù)患者的病情選擇和血管條件，選擇合適的置管靜脈，頭靜脈走形先粗后細(xì)，且進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)角度較小，高低起伏，導(dǎo)管易返折，增加了導(dǎo)管送入難度，頭靜脈靜脈瓣膜相對(duì)分布較多，導(dǎo)管尖端接觸靜脈也可導(dǎo)致導(dǎo)管送入困難，且發(fā)生導(dǎo)管送入困難及異位發(fā)生率較高。老年患者，由于機(jī)體老化，其靜脈血管壁增厚、變硬、管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，皮膚組織松弛，血管不宜固定以及回血緩慢等因素有關(guān)[3]。有的血管先天性畸形，或者以往血栓形成病史、曾經(jīng)穿刺置管至血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫該處血管等均可影響導(dǎo)管正常置入[4]。

2.3 患者的心理及情緒因素

本組女性患者的平均年齡在34歲左右，文化程度在初中以上占30%，女性患者居多，年齡差異，文化差異明顯，女性患者更容易在導(dǎo)管置入中出現(xiàn)緊張，口干，肌肉收縮，穿刺時(shí)害怕的情緒因素引起血管收縮，或痙攣，從而引起導(dǎo)管送入困難或?qū)Ч軣o(wú)法送入。

2.4 體位的選擇

對(duì)于一些重癥患者，或者溝通理解能力較差的患者，很難完成在術(shù)中的配合，穿刺肢體未充分的外展90度及頸部轉(zhuǎn)向的不配合。

2.5 血管的的畸形

先天性血管的畸形，腫瘤壓迫該處血管，既往有置管史至血管損傷及瘢痕形成，均可影響導(dǎo)管的置入。

2.6 操作者本人的專業(yè)技能因素

操作著的心理因素及穿刺技能水平，及隨機(jī)應(yīng)對(duì)的能力對(duì)導(dǎo)管的置入有著不同程度的影響。

3 PICC置入困難的對(duì)策

3.1 選用合適的導(dǎo)管

選用美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，由導(dǎo)絲支撐且有硅膠制成的柔軟有彈性的導(dǎo)管，側(cè)邊開(kāi)口，尖端圓潤(rùn)，且導(dǎo)管在B超及放射中顯影清晰，便于及時(shí)了解導(dǎo)管位置，調(diào)節(jié)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定的位置。

3.2 合理的選擇血管

首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗（男性約為2.35 mm、女性約為2.26 mm），解剖結(jié)構(gòu)直，靜脈瓣少位置較深、次選靜脈：肘正中靜脈，末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，穿刺時(shí)避免直刺，羅奕報(bào)道，貴要靜脈穿刺成功率為92.3%，頭靜脈為57.1%。

3.3 患者的心理護(hù)理

護(hù)理人員操作前評(píng)估患者的年齡，文化程度，心理狀態(tài)，講解置管的方法，PICC導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)教會(huì)患者術(shù)中配合，介紹成功病例，分散患者注意力，對(duì)于緊張引起的血管痙攣而致導(dǎo)管無(wú)法送入的患者，給于無(wú)菌生理鹽水上肢熱敷，鹽水20 mL加地塞米松5 mg推注，先將導(dǎo)管少許退出體內(nèi)，在邊沖水，邊緩慢送入導(dǎo)管，如導(dǎo)管通暢無(wú)阻力，置管成功。

3.4 患者體位的擺放

對(duì)于能夠配合的患者，平臥于床，穿刺側(cè)上肢外展90度，頭偏向穿刺側(cè)，下頜向下貼緊肩膀。有嚴(yán)重呼吸空難，不能平臥的患者，可取半臥位穿刺。當(dāng)導(dǎo)管置入至肩關(guān)節(jié)時(shí)，改坐位的方法，繼續(xù)將導(dǎo)管置入到預(yù)測(cè)的程度，成功率達(dá)100%

3.5 血管的畸形

評(píng)估患者的既往病史，必要時(shí)行血管靜脈彩超，排查畸形，查看血管走向。盡可能避免既往有PICC穿刺史的肢體置管。對(duì)于血管畸形引起的無(wú)法置管，給于重新更換穿刺肢體。必要時(shí)，行頸外靜脈穿刺置管，對(duì)于一例乳腺癌術(shù)后6年的患者行術(shù)側(cè)置管，導(dǎo)管送入腋下靜脈時(shí)給于多次嘗試送管均無(wú)法送入，后行血管造影，外展旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)管送入方法，安全送入導(dǎo)管，保證患者安全輸液。

3.6 本人的專業(yè)技能因素

操作者必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技能培訓(xùn)，并考核通過(guò)拿到相應(yīng)PICC穿刺資質(zhì)證書(shū)的護(hù)理人員。提高穿刺成功率，采用7號(hào)輸血皮條頭皮針進(jìn)行穿刺，成功率達(dá)90%。送管時(shí)，切忌暴力送管，保護(hù)病人靜脈。

4 小 結(jié)

PICC置管為長(zhǎng)期輸液及特殊藥物治療的患者，提供了一條安全高效的治療途徑，既減輕了患者的痛苦，又減輕了護(hù)士的工作量。我科開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)20例腫瘤患者置管送入困難并發(fā)癥的分析，總結(jié)出選擇合適的血管是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，同時(shí)也體會(huì)到提高操作者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)也是減少并發(fā)癥的重要因素之一。

[1] 余淑敏.PICC置管送入困難原因分析與護(hù)理對(duì)策8例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)生·醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(329):305.

[2] 許興芳.PICC導(dǎo)管置入困難的原因及對(duì)策研究進(jìn)展[J].科技視界,2014,(05):318.

[3] 葛兆霞.老年患者使用PICC導(dǎo)管存在的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(2C):41.

[4] 黎小霞,張偉玲,周雪梅.PICC置管送入困難原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(9):134-135.

本文編輯：王 琦

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.25.184.02