GnRHa用于大子宮子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)前治療療效的前瞻性研究

叢文波，姜建國

（文登區(qū)婦幼保健院，山東 威海 264400）

GnRHa用于大子宮子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)前治療療效的前瞻性研究

叢文波，姜建國

（文登區(qū)婦幼保健院，山東 威海 264400）

目的探討腹腔鏡手術(shù)前2個月應(yīng)用GnRHa的效果及安全性。方法收集28例子宮肌瘤患者，均在術(shù)前2個月開始給予GnRHa治療，觀察治療后子宮體積、子宮肌瘤體積、Hb水平、手術(shù)完成及副反應(yīng)情況。結(jié)果治療后患者Hb明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。GnRHa治療后肌瘤體積較治療前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；所有患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，潮熱、多汗8例，肝功能指標(biāo)輕度升高1例。未有因不能耐受而退出治療者。結(jié)論術(shù)前2個月給予GnRHa輔助治療子宮肌瘤，能明顯縮小肌瘤體積，增加患者Hb水平，降低手術(shù)難度，使子宮體積超過孕14周的肌瘤患者能完成腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為可能。

GnRHa；大子宮子宮肌瘤；腹腔鏡

子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除肌瘤或子宮。現(xiàn)有的研究表明，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)對子宮肌瘤具有一定的治療作用[1]。GnRHa是通過抑制垂體-性腺軸來減少女性體內(nèi)雌孕激素的分泌，使其接近絕經(jīng)水平，而發(fā)揮治療作用[2]。GnRHa治療可短時間降低肌瘤大小，增加患者Hb水平。腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤主要包括子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù)，但對子宮體積超過孕14周者不適合腹腔鏡手術(shù)。大量研究表明，GnRHa在子宮肌瘤手術(shù)前可起到輔助治療作用，能使肌瘤體積變小，糾正患者的貧血，利于降低手術(shù)難度，增加微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)會[3]。

目前多數(shù)研究在術(shù)前3～6個月給予GnRHa治療，較少有術(shù)前2個月應(yīng)用GnRHa的報道。本研究在子宮體積>孕14周的子宮肌瘤患者的腹腔鏡手術(shù)前2個月嘗試給予GnRHa治療，觀察其療效及安全性，以探討術(shù)前2個月應(yīng)用GnRHa輔助治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年4月～2016年3月我院婦產(chǎn)科收治的28例大子宮子宮肌瘤患者，均經(jīng)臨床及病理診斷確診。28例患者，年齡26～48歲，平均年齡(39.7±4.1)歲；未生育7例；單發(fā)肌瘤5例，多發(fā)肌瘤23例；子宮體積孕14～18周，最大肌瘤直徑3.1～10.8 cm，平均(6.3±1.2)cm；常見臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)量增多，貧血，尿頻，腹痛或腹部不適。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均為首次診斷并手術(shù)治療者；子宮體積超過孕14周；無子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔器官脫垂；近半年無子宮肌瘤手術(shù)和藥物治療。

1.2 治療方法

均在術(shù)前2個月開始給予GnRHa治療(達(dá)菲林，Ipsen Pharma Biotech，3.75 mg/支)每隔28天一針，皮下注射，共2針。手術(shù)統(tǒng)一由一名婦科醫(yī)生完成，結(jié)合患者病情選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

在給予GnRHa治療前后用B超測定子宮肌瘤的長、寬、高徑線，并根據(jù)以下公式計算體積。體積=0.5233×長×寬×高。同時檢測Hb及觀察肌瘤相關(guān)癥狀的變化。肌瘤患者出現(xiàn)的藥物相關(guān)的副反應(yīng)，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GnRHa治療后癥狀改變情況

治療前月經(jīng)量增多患者在治療后多數(shù)出現(xiàn)閉經(jīng)，3例存在少量陰道不規(guī)則流血，1例自覺經(jīng)量較多。治療前尿頻者，治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。腹痛或腹部不適者治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 GnRHa治療前后HB水平變化情況

所有患者H b在治療后均有提高，治療前H b為(92.4±22.1)g/L，治療后為(123.7±14.5)g/L，配對t檢驗顯示，治療后Hb明顯高于治療前(t =8.549，P =0.000)。

2.3 GnRHa治療前后子宮及肌瘤體積變化情況

28例GnRHa治療前子宮體積為孕14～18周，治療后23例為孕10～12周，5例與治療前相同。GnRHa治療前子宮肌瘤體積為（139.0±125.4）cm3，治療后為（89.2±63.7）cm3。GnRHa治療后肌瘤體積較治療前明顯縮小(t =6.244，P<0.05)。

2.4 GnRHa治療后患者腹腔鏡手術(shù)完成情況

所有患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，包括8例行腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)和20例行腹腔鏡子宮切除術(shù)。手術(shù)時間為60～150 min（83.8±17.2）分鐘，術(shù)中出血量為31～568 ml（290.7±90.5)ml，其中6例出血>400 ml，包括1例輸血者。術(shù)后發(fā)熱者7例，均在術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)。未出現(xiàn)其他術(shù)后并發(fā)癥。

2.5 GnRHa治療的副反應(yīng)

28例患者，治療后22例閉經(jīng)，潮熱、多汗8例，肝功能指標(biāo)輕度升高1例。未有因不能耐受而退出治療者。

3 討 論

3.1 腹腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)前應(yīng)用GnRHa輔助治療的療效

GnRHa在子宮肌瘤治療中已有約30年歷史，術(shù)前應(yīng)用GnRHa可縮小肌瘤大小，改善患者貧血，降低手術(shù)難度。梅學(xué)英[4]對子宮肌瘤患者進(jìn)行24周的GnRHa治療，發(fā)現(xiàn)治療12周時子宮體積縮小約36%。張瑩等[5]研究報道，采用亮丙瑞林治療6個月后，子宮肌瘤患者的子宮體積縮小約(51.8±5.4)%。經(jīng)量過多者使用GnRHa后能明顯提高Hb水平。戴星等[6]對80例子宮肌瘤患者給予GnRHa皮下注射治療3個月，肌瘤體積縮小約40%。

術(shù)前2個月與術(shù)前3～6個月給予GnRHa治療相比，是否可減少藥物副作用和醫(yī)療費用，其是否能有效縮小子宮肌瘤體積，國外已有一些研究報道。蔣瑋琳等[7]研究報道，GnRHa治療子宮肌瘤，在用藥后早期的8周，病灶大小縮小較明顯，但8周之后繼續(xù)用藥對病灶大小影響較小。孫鳳艷等[8]把子宮肌瘤患者分為兩組，一組采用亮丙瑞林2個月，一組用亮丙瑞林6個月，發(fā)現(xiàn)兩組的子宮體積均比治療前縮小，分別縮小39%、51%，但兩組間縮小程度比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究在腹腔鏡手術(shù)治療前2個月給予GnRHa輔助治療后，子宮肌瘤體積較治療前明顯縮小(P<0.05)；且患者Hb治療后明顯提高。提示對腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)前2個月給予GnRHa治療可獲得滿意的效果，特別是那些肌瘤體積過大不能進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)、伴有貧血的患者，尤其適用。

3.2 術(shù)前2個月給予GnRHa輔助治療對腹腔鏡手術(shù)的作用

術(shù)前GnRHa輔助治療能縮小肌瘤體積，降低手術(shù)難度，利于腹腔鏡手術(shù)順利完成。有研究術(shù)前2個月給予GnRHa治療，可縮小肌瘤體積，對肌瘤較大者采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為可能[9]。一項系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，與未用藥者相比，術(shù)前給予GnRHa治療可明顯減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的出血量，提高患者術(shù)后Hb水平[10]。胡萍等[11]對70例子宮大小為孕16～20周的子宮肌瘤患者在腹腔鏡手術(shù)前2個月給予GnRHa，發(fā)現(xiàn)GnRHa術(shù)前組術(shù)后發(fā)熱明顯減少，子宮體積也明顯縮小。本研究對子宮體積為孕14～18周的不能進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，在數(shù)錢2個月給予GnRHa治療，結(jié)果顯示，治療后患者Hb水平明顯升高，肌瘤體積明顯縮小，均能順利完成腹腔鏡子宮肌瘤剔除切除術(shù)或子宮切除術(shù)，雖有少數(shù)患者出現(xiàn)潮熱、多汗等副反應(yīng)，但不影響手術(shù)，患者均能耐受。GnRHa治療主要是通過降低體內(nèi)的雌激素水平，使肌瘤缺血壞死且伴有細(xì)胞密度增加，因治療前肌瘤體積較大，血運豐富，其對低雌激素引起的缺血較敏感，故體積縮小明顯。但筆者認(rèn)為術(shù)前用GnRHa應(yīng)注意以下事項：一般停藥后3～6個月肌瘤會再次增大，GnRHa治療后肌瘤縮小是暫時的，故建議停藥后2個月內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)治療；手術(shù)時較小的肌瘤在剔除術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)，故GnRHa治療后肌瘤縮小可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需治療前告知患者。

總而言之，術(shù)前2個月給予GnRHa輔助治療子宮肌瘤，能明顯縮小肌瘤體積，增加患者Hb水平，降低手術(shù)難度，使子宮體積超過孕14周的肌瘤患者能完成腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為可能。

[1] 殷美靜,張純溪,張萍,等.大孕周子宮肌瘤患者行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)前后 GnRH-a 的應(yīng)用價值[J].山東醫(yī)藥,2016,56(45):62-64.

[2] 魏華芳,王 晶,李運萍,等.腹腔鏡術(shù)前應(yīng)用GnRH-a在未育婦女子宮肌瘤治療中的療效觀察[J].疑難病雜志,2013,12(1):65-66.

[3] 金鳳斌,任 波,譚鳳美,等.醋酸亮丙瑞林聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療巨大子宮肌瘤63例臨床研究[J].中國婦幼保健,2015,30(1):77-78.

[4] 梅學(xué)英.促性腺激素釋放激素激動劑與米非司酮治療子宮肌瘤療效比較[J].中國藥業(yè),2016,25(4):99-101.

[5] 張 瑩,楊 軍.子宮肌瘤大于孕14周體積患者術(shù)前使用促性腺激素釋放激素激動劑的效果評價[J].中國性科學(xué),2015,79(8):41-42.

[6] 戴 星,周 靜,鄒志雄,等.腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)前應(yīng)用GnRH-a治療的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,48(29):66-67.

[7] 蔣瑋琳.GnRHa用于子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)前治療效果的前瞻性分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,88(11):621-623.

[8] 孫鳳艷,王玉敏,王 楠,等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與GnRH-a聯(lián)合治療臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)刊,2017,44(8):68-71.

[9] 馬 娜,趙海勇,于曉牧,等.促性腺激素釋放激素激動劑應(yīng)用于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)效果的影響[J].中國婦幼保健,2015,33(17):42-43.

[10] 陳 琰.單純子宮腺肌病病灶切除術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮腺肌病的療效[J].臨床研究,2016,76(9):202-203.

[11] 胡 萍.促性腺激素釋放激素激動劑治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的臨床價值[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,52(6):60-61.

A prospective study of GnRHa in the treatment of large uterus and myoma before laparoscopic surgery

CONG Wen-bo, JIANG Jian-guo
(Wendeng District Maternal and child health hospital,Shandong Weihai 264400,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of GnRHa in 2 months before laparoscopic surgery.Methods28 cases of hysteromyoma patients were collected and treated with GnRHa at 2 months before operation. The volume of uterus, the volume of myoma of uterus, the level of Hb, the completion of operation and the side effects were observed.ResultsAfter treatment, the Hb of patients was significantly higher than that before treatment (P<0.05). After GnRHa treatment, tumor volume was significantly reduced than before treatment (P<0.05);all patients were successfully completed laparoscopic surgery, 8 cases of hot flushes, sweating, liver function index increased slightly in 1 cases. Not withdrawn from the treatment because of intolerance.Conclusion2 months before surgery

GnRHa adjuvant therapy for uterine myoma, can significantly reduce the tumor volume,increased Hb level of patients, reduce the difficulty of operation, the uterine volume of more than 14 weeks of pregnancy myoma can complete laparoscopic operation possible.

GnRHa; Large uterus myoma; Laparoscopy

R711.74

B

ISSN.2095-8803.2017.15.003.02