經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)心臟壓塞的急救與護理

倪 芹

（徐州市礦務(wù)集團總醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)心臟壓塞的急救與護理

倪 芹

（徐州市礦務(wù)集團總醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

目的總結(jié)心臟壓塞的急救與護理經(jīng)驗。方法 回顧性分析6例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)心臟壓塞的救治與護理經(jīng)過。結(jié)果 通過早期識別心臟壓塞，迅速配合實施心包穿刺引流，啟動心臟壓塞的搶救流程，6例患者均痊愈出院。結(jié)論 盡早識別，啟動心臟壓塞搶救流程是救治成功的關(guān)鍵。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；急性心臟壓塞；護理

心臟壓塞是心臟介入診療中的嚴重并發(fā)癥之一，分為在導(dǎo)管室經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中發(fā)生（早發(fā)心臟壓塞）和返回病房后發(fā)生（遲發(fā)心臟壓塞）兩種[1]。及時有效的處理可以迅速改善患者癥狀，挽救生命。我院心血管內(nèi)科因PCI并發(fā)6例心臟壓塞，經(jīng)積極處理后均痊愈出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗匯報如下。

1 基礎(chǔ)資料

2010年8 月～2016年8月我院心血管內(nèi)科心臟介入3200例，共發(fā)生6例心臟壓塞，發(fā)生率約為0．18%。其中女2例，男4例，年齡62～82歲，平均（70.5±6.2）歲；4例屬遲發(fā)心臟壓塞，發(fā)生時間為介入術(shù)后30 min～5 h，平均（2.6±1.8）h，另2例屬早發(fā)心臟壓塞。PCI結(jié)果：1例在前降支（LAD）及第一對角支（D1）植入支架2枚；1例在D1及回旋支（LCX）植入2枚支架；2例在右冠狀動脈（RCX）植入1枚支架，其中1例合并三度房室傳導(dǎo)阻滯在右心室植入臨時起搏電極；另2例行冠狀動脈搭橋術(shù)。

2 結(jié) 果

6例患者均緊急予單腔中心靜脈導(dǎo)管行心包穿刺引流，立即開通2條靜脈通路，快速補液,及時應(yīng)用升血壓藥物，其中2例患者生命體征持續(xù)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)心外科修補止血，其余4例患者血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定，6例患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪2年無明顯并發(fā)癥。

3 護 理

3.1 密切觀察病情，配合醫(yī)生快速建立有效的心包引流

本文病例中有4例在術(shù)后30 min～5 h發(fā)生，屬遲發(fā)心臟壓塞。對遲發(fā)心臟壓塞的早期識別決定處理的及時性及患者的預(yù)后。因此護士首先對患者術(shù)后出現(xiàn)的胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐等主觀癥狀，結(jié)合客觀的心率突然增快或下降、脈壓增大及血壓下降，尤其是血壓下降最為重要[2]，啟用評判性思維，進行綜合分析，提高預(yù)警意識。一旦明確心臟壓塞，立刻啟動心臟壓塞搶救流程，分別從人員分工組合、物品配給（單腔中心靜脈穿刺包、引流裝置、導(dǎo)管固定裝置等）及急救藥品等方面，無延擱地做好心包穿刺配合，建立有效的心包引流，迅速緩解心臟壓塞癥狀。根據(jù)參考文獻[3]的標準分為三種情況，即顯效：心跳血壓恢復(fù)正常,心包引流血性液體逐漸減少至消失；有效：心跳血壓恢復(fù)正常,心包引流血性液體在24h內(nèi)消失；無效：心跳血壓不能維持正常。6例患者均緊急行心包穿刺引流，其中顯效4例，無效的2例轉(zhuǎn)心外科行心臟穿孔修補和冠脈搭橋術(shù)。

3.2 建立靜脈通道，通過補液、給藥穩(wěn)定血流動力學(xué)

即刻開通2條靜脈留置通路快速補液，輸入平衡鹽溶液及羥乙基淀粉溶液，必要時輸入多巴胺等升血壓藥，維持正常血壓的低水平。同時進行交叉配血，做好輸血的準備。本文6例患者的心包引流量在240 mL～760 mL，其中2例出血量＞500 mL予輸入紅細胞懸液4 u。監(jiān)測血凝狀況，針對性地停用抗凝、抗血小板治療。6例患者均予停用低分子肝素及拜阿司匹林腸溶片，僅保留口服硫酸氫氯吡格雷。其中1例在停藥的第四天心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的上抬，患者再次主訴胸悶、胸痛，急診造影顯示支架內(nèi)血栓形成，血管閉塞，予球囊擴張，開通閉塞血管，殘余狹窄＜30%，TIM血流3級。

3.3 舒適護理

心臟壓塞患者的臨床表現(xiàn)中有4例患者表現(xiàn)出惡心、嘔吐癥狀，6例患者均有胸悶、胸痛、呼吸困難等主觀不適。此外，人員的突然增加以及系列的各種操作，均給患者造成一定的心理沖擊，6例患者均表現(xiàn)出不同程度的緊張、恐懼。護士在配合醫(yī)生進行有序急救的同時，除了對癥處理（予止痛、止吐治療），還應(yīng)簡潔地告知患者通過綜合處理可以控制病情，脫離危險，緩解病人及家屬的緊張情緒?？傊宋年P(guān)懷要貫穿在急救的始終，護士通過陳著、冷靜、有序的操作向患者及家屬傳遞無聲的負責和關(guān)心，最大化地維持患者生理及心理上的舒適度。

4 討 論

心臟壓塞為心臟介入診療術(shù)的危急并發(fā)癥之一，雖然其發(fā)生率低，但處理的及時性關(guān)系到患者的安危。而目前在臨床一線的護士資質(zhì)參差不齊，尤其是5年以內(nèi)的年輕護士居多，存在的突出問題：一是缺乏護理預(yù)見性，二是缺乏現(xiàn)場急救經(jīng)驗，因此應(yīng)采取多元化的培訓(xùn)方法加強臨床護士學(xué)習(xí)，尤其是術(shù)后出現(xiàn)血壓突然下降、心率改變時，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通。對于明確診斷心臟壓塞的患者，首要原則引出心包積液。6例患者均順利予心包穿刺引流，置管時間2～4天，引流量240～760 mL，其中1例伴發(fā)胸腔積液，引出血性積液1200 mL，考慮和心包積液持續(xù)增多滲入胸腔所致。因此，對于實施PCI的患者均要建立心臟壓塞的預(yù)警機制，病房內(nèi)常規(guī)配備心包穿刺設(shè)備[4]及胸腔穿刺引流設(shè)備，以便快速進行心包穿刺及胸腔穿刺引流，迅速緩解心臟壓塞癥狀。

早發(fā)心臟壓塞者心率和血壓驟降的臨床表現(xiàn)比較明顯，容易引起手術(shù)醫(yī)生重視，但預(yù)后差，需外科處理的比率明顯高于遲發(fā)心臟壓塞。本文的2例早發(fā)心臟壓塞患者，其中1例經(jīng)靜脈擴充血容量、應(yīng)用升血壓藥物及心包引流等綜合處理后血流動力學(xué)仍然不穩(wěn)定，血壓持續(xù)下降，心率增快，轉(zhuǎn)心外科行開胸修補術(shù)。無論是術(shù)中發(fā)生的早發(fā)心臟壓塞還是術(shù)后發(fā)生的遲發(fā)心臟壓塞，均需要采用恰當?shù)木戎畏椒?，作為護理人員在疾病的早發(fā)階段、發(fā)病過程中、搶救過程中及后期的恢復(fù)階段，都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，善于運用專業(yè)知識及人文關(guān)懷，對患者實施針對性地照護。

[1]韓雅玲,梁延春,孫鳴宇,等.心臟介入性治療并發(fā)早發(fā)和遲發(fā)心臟壓塞的診斷及處理[J].中華心律失常學(xué)雜志,2003,7(5):283-286.

[2]甘小惠,常 蕓,王 蓉,等.冠狀動脈介入治療并發(fā)冠脈穿孔及急性心包填塞的搶救及護理[J].護士進修雜志,2012,27(17):1622-1623.

[3]黃愛英,陳章強,洪 浪,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺心包置管引流在心臟介入術(shù)并發(fā)急性心包填塞治療中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,49(10):96-97.

[4]張學(xué)萍,沈 瑩,姜明慧,等.心臟介入診療術(shù)后并發(fā)遲發(fā)型心臟壓塞的急救護理[J].中華護理教育,2014,11(11):868-870.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.33.39.02