雷替曲塞腹腔灌注治療結腸癌腹膜轉移并發嚴重骨髓抑制1例

李立軍,王玉美

(南京醫科大學附屬泰州市人民醫院肛腸外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:taizhoullj2016@163.com)

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雷替曲塞腹腔灌注治療結腸癌腹膜轉移并發嚴重骨髓抑制1例

李立軍*,王玉美

(南京醫科大學附屬泰州市人民醫院肛腸外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:taizhoullj2016@163.com)

雷替曲塞; 腹腔灌注化療; 結腸癌; 腹膜轉移; 骨髓抑制

近年來,新的化療藥物、靶向藥物以及以腹腔灌注化療為代表的腫瘤減滅術等新的治療措施的開展,可能會使部分結直腸癌伴腹膜轉移患者獲益[1]。自雷替曲塞1996年在英國上市至今,多項大型臨床研究對單藥治療晚期結直腸癌的療效予以肯定,但對其安全性的評價觀點不一[2]。現報道1例術中雷替曲塞腹腔灌注治療結腸癌伴腹膜轉移,術后并發嚴重骨髓抑制的臨床資料及診治過程。

1 病例報告

1.1 臨床資料

患者,女,53歲,身高160 cm,體質量44 kg,因“胃癌根治術后5年余,便血3月余”于2016年8月5日入住泰州市人民醫院肛腸外科,腹部CT:直腸、乙狀結腸管壁不規則增厚、強化,腹盆腔積液。結腸鏡:直乙交界處管腔狹窄,內鏡不易通過,病理示腺癌。胃鏡檢查未見異常。血生化及腫瘤指標:RBC 3.09×1012/L;Hb 74 g/L;WBC 3.21×109/L;PLT 228×109/L。AFP 2.67 ng/ml;CEA 2.53 ng/ml;CA199 8.91 U/ml;CA153 6.52 U/ml;CA724 2.71 U/ml。ALT 2 U/L;AST 19 U/L;BUN 3.48 mmol/L;CRE 48.9 μmol/L。

1.2 診療經過

完善術前準備,2016年8月11日在全麻下行腹腔鏡探查,術中見腹腔大量腹水,小腸、腸系膜、腹膜多發白色結節;直乙狀結腸交界處腫塊約4 cm×4 cm大小,未侵犯漿膜層,活動度可。家屬拒絕進一步手術,行腹膜結節活檢,快速病理提示轉移性腺癌。予雷替曲塞(商品名:賽維健,南京正大天晴制藥有限公司)4 mg+生理鹽水250 ml腹腔灌注化療。

術后予補液,增強免疫力等治療,2016年8月14日血常規:WBC 5.66×109/L;RBC 2.63×1012/L;Hb 65 g/L,PLT 345×109/L。2016年8月15日起訴胸腹部皮膚風團樣改變,伴瘙癢,體溫最高達39.4 ℃,皮膚科會診,暫停靜脈用藥,枸地氯雷他定片8.8 mg口服。后訴皮膚瘙癢緩解,體溫仍波動在38.5 ℃左右。2016年8月20日出現口腔黏膜多發潰瘍,進食困難,口腔科會診予頭孢他啶抗感染,康復新液漱口,加強口腔護理。2016年8月21日晨測血常規:WBC 0.54×109/L;RBC 2.22×1012/L;Hb 57 g/L;PLT 50×109/L;中心粒細胞9.2%,體溫最高達40.2 ℃。立即將患者移至單間病房保護性隔離,物理降溫。重組人粒細胞集落刺激因子0.1 mg皮下注射2次/d。2016年8月21日晚復測血常規:WBC 1.0×109/L;RBC 2.11×1012/L;Hb 57 g/L;PLT 47×109/L;中心粒細胞6.5%。2016年8月22日體溫逐漸降至36.6 ℃左右,2016年8月22日,23日再次予重組人粒細胞集落刺激因子0.1 mg,重組人白介素-11注射液1.5 mg皮下注射。2016年8月24日口腔潰瘍好轉,體溫正常,血常規:RBC 2.15×1012/L;Hb 52 g/L;WBC 7.48×109/L;PLT 79×109/L;中心粒細胞82.9%。2016年8月27日口腔潰瘍基本愈合,血常規:RBC 2.16×1012/L;Hb 58 g/L;WBC 6.00×109/L;PLT 249×109/L;中心粒細胞55.7%。解除隔離。2016年8月29日患者出院,門診隨訪兩周,血白細胞、血小板基本正常。

2 討論

腹膜轉移同時發生在大約17%的結直腸癌,治療效果差[3]。因此,預防和治療腹腔種植轉移對改善結直腸癌患者預后至關重要。全身化療很難使腹腔內的化療藥物達到抵抗腹膜轉移所需的有效濃度和足夠的藥物作用時間[4]。腹腔灌注化療是將化療藥物稀釋后,直接灌注于腹腔內的區域性給藥途徑,其治療腹膜轉移的優勢:①腹膜-血漿屏障使高濃度化療藥在腹腔中存在時間較長,直接作用于腹腔內游離癌細胞或轉移灶;②通過覆蓋肝、脾、胃、小腸和結直腸及腸系膜腹膜臟層而被吸收進入門靜脈,殺傷門靜脈系統和肝實質內的癌細胞;③有效殺滅腹膜轉移的癌細胞并減少其分泌,有助于緩解腹內高壓;蛋白流失得到控制,改善營養狀況;④化療藥物經首次過肝效應被代謝,可降低全身毒副作用。

雷替曲塞作為水溶性胸苷酸合成酶的特異性抑制劑,主要通過抑制胸苷酸合成酶活性,抑制細胞DNA的合成而發揮抗腫瘤作用[5]。進展期胃腸道腫瘤術中使用雷替曲塞腹腔灌注化療,操作簡便,具有良好的耐受性和安全性,并不增加術后嚴重不良反應和毒副作用[6,7]

結合本患者,雷替曲塞腹腔灌注化療后出現嚴重的骨髓抑制伴持續發熱。中性粒細胞減少的發生率和嚴重程度主要與化療方案和劑量強度相關,而老年、女性患者、一般狀況較差、晚期腫瘤患者的發生率相對較高[8]。該患者既往有胃癌手術史,術后曾多次化療,入院前長期營養不良,體質量僅44 kg,本次因便血入院,結腸鏡提示直腸腺癌,骨髓抑制考慮與患者雙源性腫瘤、全身情況差、抵抗力下降有關。患者腹腔廣泛轉移性癌結節,雖不能確認其來源究竟是來自于胃癌還是直腸癌,但患者腫瘤學分期偏晚,更易出現嚴重骨髓抑制。此外,雷替曲塞腹腔灌注化療,國內一直缺少大樣本的安全性研究,我們治療時選用的雷替曲塞劑量是參照單留群等[7]的方法(3 mg/m2)來計算的,該病人使用劑量可能偏大,再加上雷替曲塞的半衰期長達198 h,衰減較慢,更易導致延遲性骨髓抑制。提示我們今后應根據循證醫學選擇適宜人群,個體化治療。

雷替曲塞腹腔灌注雖然對晚期腫瘤有良好的治療效果,但其引起的骨髓抑制也會給患者帶來一系列潛在并發癥,一旦產生,應及時采取保護性隔離,給予切實有效的基礎護理,加強病情觀察,預防和處理相關并發癥,同時提升白細胞、血小板,使患者安全度過嚴重骨髓抑制期。

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[2] 劉天來,韓宇.雷替曲塞治療結直腸癌的研究進展[J].中國綜合臨床,2016,32(12):1130-1134.

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[4] 王大廣,邢雁鵬,所劍.腹腔熱灌注化療聯合全身新輔助靜脈化療對胃癌腹膜轉移患者的療效研究[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(5):540-544.

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李立軍,男,1973-11生,碩士,副主任醫師,E-mail:taizhoullj2016@163.com

2017-03-26

R735.3

B

1007-6611(2017)06-0639-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.029