ICU意識模糊評估法在重癥監護室預防非計劃性拔管中的應用

譚焯筠，王 倩，莫紅平

（中山大學孫逸仙紀念醫院，1．重癥醫學科；2．護理部；3．重癥醫學科，廣東 廣州 510120）

ICU意識模糊評估法在重癥監護室預防非計劃性拔管中的應用

譚焯筠1，王 倩2，莫紅平3

（中山大學孫逸仙紀念醫院，1．重癥醫學科；2．護理部；3．重癥醫學科，廣東 廣州 510120）

目的探討ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）在重癥監護室預防非計劃性拔管（UEX）中的應用效果。方法從2015年1月～2016年9月我科收治的患者中，選取Richmond躁動鎮靜評分（RASS）-4分以上的患者240例作為研究對象，并通過抽簽的方法將其分為試驗組和對照組各120例，其中試驗組患者每日使用CAMICU進行評估，對評估為CAM-ICU陽性的患者實施相應干預措施；對照組患者按ICU常規護理。比較不同方案發生UEX發生率的差異。結果研究數據顯示，試驗組患者UEX發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論CAM-ICU的應用有效降低ICU患者UEX發生率，保證患者安全。

ICU意識模糊評估法；ICU譫妄；非計劃性拔管

非計劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）屬于重癥監護室的高危險性、高發生性事件[1]，一旦發生，不僅會造成患者損傷、費用增加等問題，還會危及到患者的生命安全。非計劃性拔管的患者絕大部分為譫妄躁動患者，ICU譫妄發病率高，進行機械通氣患者譫妄發生率高達70%～80%，國外有報道在臨床工作中ICU譫妄經常被醫護人員忽視和誤診，ICU譫妄進行評估顯得尤為重要。ICU意識模糊評估法（confusion as-sessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）是為非精神科醫護人員設計，適用于氣管插管等不能說話的病人，敏感性和特異性高，且標準可靠有效，是美國危重病醫學會推薦的ICU篩選診斷譫妄的常用方法之一[2]。在使用CAM-ICU進行評估，并對評估為陽性的患者實施針對性干預措施后，UEX發生率明顯下降。現將護理工作報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機選取2015年1月～ 2016年9月我科收治的患者240例作為研究對象，其中肺部感染患者64例，ARDS患者33例，感染性休克患者31例，腎功能衰竭患者30例，口咽癌術后患者26例，，腦卒中患者16例，重癥胰腺炎患者14例系統性紅斑狼瘡患者10例，皮肌炎患者5例，其他疾病患者11例，并通過抽簽的方法將其分為試驗組和對照組各120例。納入標準和排除標準：選取Richmond躁動鎮靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）-4分以上（即-3分～+4分）的患者，并剔除精神病患者。試驗組患者中含有男性和女性患者分別為62例和58例；患者年齡平均（40.9±7.5）歲；住院時間平均（21.2±3.6）天。對照組患者中含有男性和女性患者分別為53例和67例；患者年齡平均（41.3±7.1）歲；住院時間平均（20.5±3.7）天。試驗組和對照組患者一般資料（年齡、男女構成比例、住院時間、疾病構成等）比較差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓及質控

所有護士在使用CAM-ICU前均接受培訓，培訓內容包括ICU譫妄的定義、分型、危害、預防措施、CAM-ICU使用方法等。培訓后進行問卷考核及實際評估操作考核，考核均通過。并組成質控小組，組員為5名平均年資為11.8年的護理組長。評估量表均由接受培訓后的管床護士進行收集，并由質控小組成員進行二次評估，保證評估的準確性。收集資料內容包括：年齡、性別、入科日期、診斷、RASS評分得分、本班是否發生UEX；試驗組需進一步收集CAM-ICU評分結果、CAM-ICU陽性是否實施防干預措施。本科室護士均未接受過精神專科培訓。

1.2.2 CAM-ICU評估法

方法參照CAM-ICU原作者E.Wesley Ely教授提供的CAMICU中文版的診斷標準：第一步：先進行RASS評分，如果RASS是-4或-5，則停止并之后再評估患者。如果RASS在-4以上（-3～+4）則進入第二步。第二步：CAM-ICU的評估。每月選取RASS評分-4分以上的患者10例，通過抽簽發方法將研究對象分為試驗組和對照組，各5例，24個月共240例。其中試驗組患者每日使用CAM-ICU進行評估，對評估為CAM-ICU陽性的患者實施防相應干預措施；對照組患者按ICU常規護理。

1.2.3 干預措施

對CAM-ICU陽性的患者：加強溝通，加強心理護理；合理有效約束；繼續進行譫妄的監測；減少噪音[3]，改善睡眠，包括聲光控制策略，集中進行醫護操作，減少夜間刺激以維持患者睡眠周期[4]；每日喚醒，行自主呼吸試驗；選擇合適的鎮靜鎮痛藥物，鎮痛優先的鎮靜策略；鼓勵早期下床活動；進行音樂療法等。對照組不做干預。每月監控UEX例數，對試驗組和對照組UEX發生例數進行比較。

1.3 統計學方法

所有資料均采用統計學軟件SPSS 17.0進行處理，用x2進行檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結 果

兩組患者2015年1月至2016年9月兩年內共發生UEX事件21例，其中試驗組5例，對照組16例，其中8例為中心靜脈導管的UEX，13例為氣管插管的UEX。試驗組與對照組比較，P＜0.05，有統計學意義，詳見附表1。結合兩組患者UEX的發生率，詳見表2，試驗組UEX發生率明顯低于對照組。結果證明，CAM-ICU的應用能有效降低ICU患者UEX發生率，保證患者安全。

表1 UEX發生情況

表2 2015～2016年UEX發生率[（例數）單位：千分之（例）]

3 討 論

3.1 CAM-ICU的應用提升護士專業能力和護理質量

有研究顯示[5]，急重癥監護病房護士對ICU譫妄知識水平偏低，經過對譫妄相關知識的學習及CAM-ICU的應用，提高了本科室護士對譫妄的認知水平；提高了對譫妄的評估水平；提高了評估鎮靜鎮痛的能力。對CAM-ICU陽性的患者的干預過程中，加強了溝通和心理護理，減少了不必要的約束，集中的醫護操作及聲光控制改善了患者的睡眠，使患者及家屬滿意度大大提高，并降低了UEX發生率。

3.2 譫妄得到及時診治降低uEX發生率

譫妄類型中，活動減少型和混合型的ICU譫妄易被忽略，患者意識狀態的變化常導致拔管事件的發生，ICU譫妄的高發率及它所帶來的一些負面影響，如果能早期發現危重患者的譫妄狀態非常重要。

3.3 CAM-ICU 的應用避免過度鎮靜

使用CAM-ICU時必須要使用RASS鎮靜評估，根據病情進行每日喚醒及鎮痛優先的鎮靜策略，避免了過度鎮靜，降低了呼吸機相關性肺炎的發生率，減少了住院時間，并降低了UEX的發生率。

綜上所述，CAM-ICU能有效地篩查出ICU譫妄患者，從而能及早治療、及時制定防UEX的措施，減少住院時間，進而減少UEX的發生率。護理人員在對ICU譫妄、CAM-ICU的相關知識學習中，加強了理論和經驗，進一步提升了護理質量。

[1] 管詠梅,樓建華.重癥患兒非計劃性拔管事件分析[J].護理研究,2011,25(2):548.

[2] 中華醫學會麻醉分會.2014版中國麻醉學指南與專家共識[M].北京:人民衛生出版社,2014:311-318.

[3] 鄭士楠,馬晶淼.降低ICU譫妄患者非計劃性拔管發生率[J].中國衛生質量管理,2012,19(6):24-26.

[4] 楊 磊,張 茂.2013美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南[J].中華急診醫學雜志,2013,22(12):1325-1326.

[5] 潘亞麗,關 紅,張麗偉,等.大連市149名急重癥監護病房護士ICU譫妄的知信行調查分析[J].護理學報,2016,23(1):10-15.

[6] 王春立,吳 瑛,黃 潔,等.ICU譫妄亞型發生率及風險因素分析[J].護理研究,2011,25(377):3058-3061.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.03.180.02