綜合性護理在兇險型前置胎盤剖宮產圍手術期護理中的應用效果

李 麗，趙孝俊，管小晴

（第三軍醫大學第一附屬醫院婦產科，重慶 400038）

綜合性護理在兇險型前置胎盤剖宮產圍手術期護理中的應用效果

李 麗，趙孝俊，管小晴

（第三軍醫大學第一附屬醫院婦產科，重慶 400038）

目的 探討兇險型前置胎盤患者行剖宮產終止妊娠的圍手術期綜合性護理方法。方法 選取2014年9月～2016年8月本院收治的兇險性前置胎盤剖宮產患者94例為研究對象，對患者實施綜合性護理，做好術前準備，術后嚴密觀察病情、做好導管護理、疼痛護理及心理護理等，加強藥物治療的觀察及護理，防范再出血的風險。結果 94例患者均順利完成手術，10例發生術后感染，2例產后大出血，新生兒均存活，患者均于術后3～12天康復出院。結論 優質護理是改善兇險型前置胎盤患者行剖宮產結局的關鍵，綜合性護理的效果基本滿意。

綜合性護理；兇險型前置胎盤；剖宮產；圍手術期

兇險型性前置胎盤是指附著于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的前置胎盤。據相關研究報道，有剖宮產手術史的孕婦發生胎盤置入的概率是順產的35倍[1]。近年來，隨著高齡產婦和二胎政策的開放，剖宮產的患者逐漸增多，兇險型前置胎盤的患者也有上升趨勢。兇險性前置胎盤導致的胎盤粘連和胎盤植入是引起產后出血的主要原因，居我國產婦死亡原因的首位[2]。剖宮產是兇險型前置胎盤患者唯一合適的分娩方式，充分的圍手術期護理準備及恰當的護理是改善母嬰預后的重要輔助措施。為提高兇險型前置胎盤患者行剖宮產術的護理效果，現選取2014年9月～2016年8月本院收治的兇險性前置胎盤剖宮產患者94例為研究對象，對其護理方法進行探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年8月本院收治的兇險性前置胎盤剖宮產患者94例為研究對象，診斷均結合臨床表現、病史、B超以及核磁共振成像（MRI）。患者年齡23～44歲，平均年齡（29.63±4.73）歲；孕周29～42周，平均孕周（36.19±6.38）周；剖宮產次數1～4次，距離上次剖宮產時間1.5～11年，平均時間（6.21±3.05）年。51例患者產前超聲提示前置胎盤，其中16例（17.02%）提示可能植入，術中發現41例（43.62%）胎盤植入，2例（2.13%）胎盤植入穿透子宮基層與膀胱致密粘連。術中出血量400～6000 mL，其中8例（4.26%）胎盤植入嚴重者出血量達3500～6000 mL。出血量的統計方法：會陰墊采集稱重法、面積法測量血染敷料、負壓瓶采集法。

1.2 護理方法

1.2.1 術前綜合護理

（1）期待療法期間的個體化護理。術前常規使用宮縮抑制劑延長孕周，促進胎兒成熟與適時計劃分娩。期待治療過程中患者嚴格臥床休息，以左側臥位為主[3]。密切監測胎動和胎心，子宮收縮及陰道出血情況。告知患者避免對乳頭和腹部的撫摸，以減少子宮收縮。指導患者嚴格臥床休息，以左側臥位為主，減輕下腔靜脈壓力。指導患者進食易消化的食物，鼓勵患者多吃新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢，減少因用力排便而誘發子宮收縮及增加腹壓致下肢靜脈回流受阻。同時注意做好患者及其家屬的健康教育及心理護理，向患者介紹管床醫生、護士及科主任基本情況，建立良好醫患及護患關系。告知其兇險型前置胎盤的可能出現的風險（術中可能大出血），使其充分了解病情，做好心理準備。采用鼓勵、暗示、疏導等心理護理手段，幫助患者建立起治療的信心。

（2）術前準備。兇險型胎盤剖宮產術中的出血量較剖宮產顯著增多。因此，術前需要儲備好血液，做好配血。補充含鐵制劑增加營養，改善造血功能。醫院成立兇險型前置胎盤的快速醫療小組，由婦產科、麻醉科、ICU、新生兒科、醫院行政部門及產科護理組成，共同參與患者手術的治療及搶救。術前行血常規、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查并配血。制定大出血的緊急預案，準備好呼吸機、氧氣、卡前列素氨丁三醇、纖維蛋白原、碘仿紗條等各種急救藥品和物品，建立良好的靜脈通路，做好子宮切除的準備[4]。手術當天準備好止血藥物和止血材料，患者進入手術室立即通知加護病房準備相關的監護設備及用品。

1.2.2 術后綜合護理

（1）預防術后大出血。術后24 h是患者出血的高危時間段。在這一時間段內患者送入加護病房集中進行觀察。持續床邊心電監護，記錄每小時尿量、四肢末端溫濕度及顏色、面色、神志意識、體溫、主訴等警惕失血性休克[5]。前30 min每10 min觀察陰道出血、宮、盆腔的出血量、顏色并記錄，后90 min每15 min觀察并記錄1次，術后2～4 h每30 min觀察并記錄1次，術后6 h每1 h觀察并記錄1次至術后24 h，必要時術后4 h行超聲檢查了解宮腔、腹腔情況。密切觀察子宮收縮及陰道出血的情況，我科采用稱量法和可計量的記血尿墊觀察出血量，結合休克指數、血紅蛋白測定來綜合判斷患者出血量。如1 h出血量＞100 mL，應立即匯報醫生，根據醫囑給予卡貝縮宮素、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇等促進子宮收縮藥。一旦出現大出血，立即啟動搶救應急方案，由3名護理人員組成急救小組，1名負責輸液輸血以及血標本采集及送檢、1名負責搶救藥品的配置和供給、1名負責監測并做護理記錄。每15～30 min按摩宮底（宮內放置止血球囊的患者在術后24 h期間，不能按產后護理常規按手法按摩子宮底），促使其達到生理性止血的目的預防大出血的發生。本組中有56例患者使用卡前列素氨丁三醇肌肉注射加強宮縮，用藥過程中注意加強藥物的不良反應。用藥前詢問患者有無青光眼及哮喘病史，用藥后觀察子宮收縮效果及藥物的不良反應。卡前列素氨丁三醇主要不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉及顏面潮紅和輕度頭痛。但出現不良反應時應給予患者相應的解釋，緩解患者的緊張心理，并做好相應的對癥處理。

（2）預防下肢深靜脈血栓。術后返回加護病房后，患者1 h內給予肢體氣壓治療，被動增加血液循環，麻醉恢復后鼓勵患者適度活動雙下肢，協助患者翻身，每2 h 1次；鼓勵患者早期活動。指導患者多飲水，降低血液黏稠度。注意觀察患者腓腸肌是否有壓痛。94例患者經以上護理后未有患者出現下肢深靜脈血栓以及肺栓塞。

（3）預防感染。嚴格無菌操作，做好腹部傷口及會陰部的護理，腹部傷口常規沙袋壓迫6 h，必要時延長，主要觀察有無滲血、滲液等，若有滲血、滲液應及時更換，保持敷料的清潔、干燥。保持病房及床單位的清潔，病房定時通風[6]。告知患者做好乳房的護理，教會產婦及其家屬乳房按摩及擠奶的方法，講解母乳喂養的好處及方法，告知產婦即使母嬰分離也可進行母乳喂養，本組患者其中32名轉新生兒科治療，94例患者均未發生乳腺炎。做好深靜脈置管、宮腔球囊引流管、腹腔引流管、尿管的護理，各管道護理要點是保持管道固定妥善、連接緊密、引流通暢、標識清楚。保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽，必要時進行霧化吸入。

（4）心理護理。術后護士應多與患者溝通，給予患者情感支持，消除其緊張、憂慮情緒。通過使用鎮痛泵和轉移患者注意力的方法減輕疼痛。特別關注子宮切除的患者，加強對患者的心理疏導，告知子宮切除術后并不會影響患者的性功能，舒緩產婦的心理壓力。教會產婦心理調節的方法，使其處于最佳心理狀態。鼓勵患者家屬尤其是丈夫多關心、愛護患者，注意照顧患者的情緒。做好家屬的思想工作，告知家屬對患者的重要影響性，發揮家屬應該有的監督和陪同作用，使患者以一個積極的態度面對術后康復。

（5）飲食護理。囑患者增加營養，進食易消化的食物，術后6 h指導患者進食流質飲食，循序漸進，少量多餐。隨著患者的康復飲食逐漸向普食過度，告知患者可進食牛肉、蛋黃、豬肝等含鐵豐富的食物，以提高免疫力。

2 結 果

94例患者均順利完成手術，行剖宮產術終止妊娠。對于術中不能自行剝離者均采用人工徒手剝離胎盤，2例（2.13%）患者產后大出血，出血量1000～4800 mL，平均出血量（2342±1215）mL，給予緊急大量輸液、輸血，行雙側子宮動脈結扎，子宮B-Lynch縫合術以及宮頸提拉式縫合術，止血成功；10例患者發生術后感染。新生兒均存活，按常規母嬰同室，出生體重1723～3941 g，平均體重（2532±754）g。Apgar評分4～10分，平均評分（7.5±2.8）分。所有患者均于術后3～12天[（平均住院時間（7.51±4.25）天]康復出院。

3 討 論

兇險型前置胎盤屬于妊娠中晚期比較常見的并發癥，產后出血率高、出血兇險，嚴重威脅孕婦的生命安全。有研究報道[7]，陰道分娩的產婦前置胎盤的發生率為0.25%，但剖宮產產婦的發生率為1.22%，明顯高于陰道分娩。且胎盤植入的發生率與剖宮產次數有關[8]，隨著剖宮產次數的增加，胎盤置入率會逐步上升。這主要隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重所致[9]。兇險型前置胎盤的患者病情危急，醫務工作者應高度重視,盡早明確診斷，整個治療過程都應高度重視。童慶梅等對兇險型前置胎盤的護理進行總結，其認為此類患者護理的關鍵是好充分的準備、全面的評估，術后嚴密觀察并發癥，并采取有效的搶救措施[10]。楊迪瓊等人提出術前做好貯血、配血準備，術后密切觀察患者病情的變化，規范輸液輸血管理，有序、即使的搶救，是降低兇險型前置胎盤患者死亡的關鍵[11]。

本組94例兇險型前置胎盤患者均順利完成剖宮產術，有2例出現產后大出血，10例發生術后感染，積極治療與充分護理后均康復出院。在整個護理過程中筆者體會到：（1）剖宮產術后為了預防大出血、感染等并發癥，護理人員應該加強對兇險型前置胎盤的認識，提高專科護理技能，盡早明確診斷，在合適的時機采取適當的措施終止妊娠。（2）入院開始與患者及其家屬進行有效的溝通，迅速了解患者的病情，實施安撫工作，幫助其建立起治療的信心。（3）科室制定該疾病的搶救預案，通過多學科合作以及場景模擬訓練能明顯降低嚴重不良事件的發生，改善母兒結局。（4）做好充分的術前準備，準備呼吸機、急救藥物、備用血液、氧氣等，在發生緊急情況時可以及時采取積極措施處理。（5）術后加強容量管理、藥物治療的觀察及管道護理再配合密切的病情觀察做到早發現、早預防、早處理。（6）護理人員還應該做好對孕婦的健康教育職能，幫助期建立健康生育的理念，讓更多的孕產婦了解到兇險性前置胎盤對自身及胎兒的嚴重危害性，提高產婦自然分娩的意愿和實際自然分娩率，減少兇險型前置胎盤的發生。（7）醫院管理者應該抓好產科護理質量，掌握好剖宮產的指征，對于具有陰道試產條件的患者，鼓勵其陰道分娩，盡可能的減少剖宮產。

綜上所述，優質護理是改善兇險型前置胎盤患者行剖宮產結局的關鍵，綜合性護理的效果基本滿意。

[1] 何春梅.兇險型前置胎盤65例臨床分析[J].中國現代醫生,2014,52(8):150-152.

[2] 文貴子.前置胎盤綜合護理干預效果觀察[J].中國現代醫生,2013,51(5):108-109.

[3] 王 瑞,申慶文,張 瑜,等.前置胎盤期待療法的綜合護理與效果觀察[J].蚌埠醫學院學報,2014,39(5):669-670.

[4] 張衛莉.綜合護理在預防中晚期前置胎盤患者產后大出血中的效果觀察[J].航空航天醫學雜志,2016,27(6):780-781.

[5] 顏麗萍.27例兇險型前置胎盤患者的護理[J].當代護士,2012,(12):62-64.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.24.108.02