宮頸上皮內瘤變的診療進展

汪紫瓊，何蓮芝

（皖南醫學院第一附屬醫院/弋磯山醫院婦產科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸上皮內瘤變的診療進展

汪紫瓊，何蓮芝

（皖南醫學院第一附屬醫院/弋磯山醫院婦產科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，宮頸上皮內瘤變（CIN）是一組宮頸癌的癌前病變，它能反應宮頸癌發生發展的連續過程,故宮頸上皮內瘤變的篩查變得尤為重要，我國目前仍采用“三階梯”診療程序，即細胞學檢查、陰道鏡檢查及組織病理學檢查。下面就宮頸上皮內瘤變的診斷及治療進行綜述。

宮頸上皮內瘤變；宮頸癌；陰道鏡檢查

宮頸癌作為女性的健康殺手，近年來發病率逐漸上升，僅低于乳腺癌，且呈年輕化的趨勢。而宮頸癌的發生是呈逐步、階段性的，因此早期發現宮頸上皮內瘤變（cervival intraepithelia neoplasia，CIN），有助于防止其進一步向宮頸癌演變。

1 宮頸上皮內瘤變的診斷

宮頸病變“三階梯”診療技術是提高篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則與標準的診療程序，即細胞學檢查→陰道鏡檢查→陰道鏡引導下宮頸組織學病理檢查（colposcopically directed biopsy，CDB），組織學檢查是確診的主要依據。

1.1 細胞學檢查

傳統的巴氏涂片由于造價低，在基層醫院仍有應用。但由于用此法制作的標本，細胞堆積在一起，不便觀察，診斷準確率低，且其分級范圍廣，各級間無嚴格客觀標準，缺乏明確臨床指導意義。1988年，美國制定了TBS評價系統，而此后，該分類方法先后進行了三次修正，最新修訂的2014版TBS系統報告則更加全面。1995年，計算機輔助細胞學檢測系統（CCT）通過美國FDA批準推薦臨床應用，它采用計算機掃描自動讀片進行初篩后由細胞學專家做出診斷。而后新柏薄層液基細胞學檢查（TCT）逐漸取代傳統巴氏涂片，其通過負壓濾過膜技術制片，使細胞均勻，涂片更加清晰，提高了標本滿意度及異常細胞檢出率。再有自動薄片細胞制片機（autocyte prep），它采用薄層細胞學檢測技術自動完成脫落細胞涂片的自動制片過程，并通過電腦完成涂片掃描、閱片及篩選。細胞學檢查技術的改進顯著提高了細胞學診斷水平，但相對于人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測，細胞學檢查仍有特異性高但敏感性低的特點。

1.2 HPV-DNA檢測

現已明確，HPV感染是宮頸上皮內瘤樣病（CIN）和宮頸癌的主要致病原因，百分之九十以上宮頸癌患者體內可檢測出HPV[1]。在宮頸癌篩查中，細胞學檢查扮演著重要的角色，但存在一種讓人棘手的情況，即細胞學檢查提示不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）或不典型腺細胞（AGC），此時不能做出一個明確的診斷，HPV檢測則能對ASC-US結果進行分流[2]。相比較細胞學檢查，高危型HPV DNA檢測對于宮頸癌篩查具有敏感性較高特異性低的特點，可單獨作為宮頸癌篩查的方法[2]。臨床上用于檢測HPV的方法很多，聚合酶鏈反應（PCR）法因其高敏感性，是目前臨床應用最多的方法，二代雜交捕獲法（HC-2）是臨床最早被批準用于檢測高危型HPV的方法。

1.3 陰道鏡檢查

相較于傳統的肉眼直視宮頸上皮，通過電子陰道鏡放大圖像技術，能更清楚顯示宮頸表面，先后涂3%～5%醋酸溶液及碘酊溶液，能清晰觀察宮頸上皮移行區和宮頸異常上皮，再配合濾鏡的使用，能仔細觀察宮頸表面血管，使得陰道鏡檢查成為宮頸上皮內瘤變篩查重要的輔助檢查之一。吳曉霞通過對1000例研究對象宮頸癌普查情況分析得出，陰道鏡檢查能提高宮頸癌篩查的臨床診斷準確率，推廣陰道鏡檢查在臨床的應用是有意義的[3]。

1.4 組織病理學診斷

是確診宮頸上皮內瘤變和宮頸癌最可靠的方法，但其取材、制片及讀片等因各專業醫師水平不同對其準確性有一定影響。①點活檢：傳統的（3，6，9，12）四點活檢因具有一定盲目性，易造成誤診和漏診。而通過陰道鏡直視下對可疑病變區進行多點活檢，提高了宮頸疾病的活檢陽性率和準確率[4]。但隨著臨床的不斷實踐，許多學者對陰道鏡直視下活檢對于CIN診斷的準確性也提出了質疑[5]。②宮頸管搔刮：對于細胞學檢查異常而陰道鏡下不滿意圖像或陰道鏡下病理學活檢陰性者，或者因宮頸癌前病變行宮頸環形電切術患者的術后隨訪，行宮頸管搔刮術可減少頸管病變漏診率。③宮頸錐切：包括宮頸環形電切術（LEEP）和傳統的冷刀錐切術（CKC），由于能夠獲得更多可疑病變組織，故其準確性較點活檢更高。

2 宮頸上皮內瘤變的治療

目前對于CIN的治療方法很多，但具體因遵循個體化原則，治療方法的選擇還應考慮病變級別及范圍、經濟基礎、婚育情況、醫院診療條件等因素。

2.1 觀察隨訪

約60% CIN1會自然消退，若細胞學檢查提示LSIL及以下，隨訪條件允許情況下可不做任何處理，僅觀察隨訪。

2.2 藥物治療

2.2.1 中醫藥治療

CIN在中醫學中歸屬“帶下病”的范疇，中醫藥及中西醫結合對CIN總體治愈效率高，尤其對低級別CIN效果佳[6]，如保婦康栓等。

2.2.2 西藥治療

主要包括以下幾類：①針對下生殖道炎癥的抗炎藥物，如甲硝唑陰道栓等②局部免疫調節劑，如重組人干擾素；③針對HPV感染的藥物，如瑞貝生及抗HPV生物蛋白膜等；④HPV疫苗，預防性HPV二價、四價及九價疫苗已批準上市并用于臨床，其安全性及有效性已獲臨床認可，但治療性HPV疫苗尚在研究階段[7]。

2.3 物理治療

包括冷凍、電凝、激光和聚焦超聲治療。四種方法治療效果隨病變級別及范圍的增高而降低，而對于CIN2級及以上患者，由于不能保留病變組織，且對病變邊緣是否陰性易產生干擾，故在CIN的治療上較局限，主要適用于病變局限于宮頸外口，病變級別低的患者。但由于物理治療方法操作簡單、傷口愈合快、低級別病變療效肯定，目前在我國仍有較多應用。

2.4 手術治療

2.4.1 LEEP

自1989年LEEP被證明能有效治療CIN，使宮頸癌前病變治愈率得以大幅提高。“即診即治”法（see and treat）由Bigrigg[7]等在1990年提出，即在細胞學檢查和陰道鏡檢查均異常，但未進一步行宮頸活檢的情況下，采用LEEP術替代診斷和治療，現已在臨床獲得較大應用。LEEP術適用于：a.細胞學檢查異常，而陰道鏡檢查未見明顯異常或陰道鏡檢查不滿意者；b.細胞學檢查和（或）陰道鏡檢查懷疑高度病變者（HSIL）；c.陰道鏡和（或）組織病理學證實CIN1伴持續高危型HPV感染或CIN1持續一年以上無隨訪條件者；d.組織病理學活檢證實的CIN2和CIN3患者；e.CIN3中伴重度不典型增生，除外原位癌者。LEEP在門診即可進行，且手術過程短、患者痛苦少、術中出血少、傷口愈合快，并發癥少，但存在一定的過度治療率。

2.4.2 宮頸錐切

宮頸錐切是一種很古老的手術方式，傳統的為冷刀錐切，但隨著技術及方法的改良，激光錐切和LEEP錐切現在臨床有廣泛應用。宮頸錐切指征為：a.CIN2+級（包括宮頸原位鱗癌及原位腺癌，除外浸潤癌）；b.CIN病變位于宮頸管內或超出陰道鏡范圍外；c.細胞學檢查、陰道鏡及組織活檢結果不相符；d.宮頸管搔刮病理結果異常或不能肯定者；e.細胞學、陰道鏡和活檢可疑浸潤癌，或疑為子宮頸腺癌；f.部分Ia期宮頸癌。

2.4.3 全子宮切除術

過去認為，CIN3及宮頸原位癌首選子宮切除術，但現在有研究認為，宮頸錐切術是較為合理的選擇[8]。有學者對75例CIN3級（包括宮頸原位癌）的臨床分析得出結論，對于CINⅢ的治療，與全子宮切除術相比，宮頸錐切術更微創，是 CIN3及宮頸原位癌首選的治療方法，避免了過度治療[8]。所以，目前認為全子宮切除術適用于：a.CIN3級無生育要求的中老年患者或同時合并子宮良性疾病、盆底組織疾病等并有手術意愿者；b.組織學證實的宮頸原位腺癌或鏡下早期浸潤癌。

[1] SCHIFFMAN M,WENTZENSEN N.Human papillomavirus infection and the multistage carcinogenesis of cervical cancer[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2013,22:553-560.

[2] The American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical Cancer Screening and Prevention[J].Obstet Gynecol,2016,127(1):18-20.

[3] 吳曉霞.陰道鏡檢查聯合醋酸白試驗在宮頸癌普查中的應用探討[J].中國現代藥物應用,2014,8(7):26-28.

[4] 康愛琴,陳愛霞,顧 建.宮頸刮片細胞學與陰道鏡聯合應用在癌前病變及宮頸癌篩查中的臨床價值.中國婦幼保健,2012,27(34):5627-5629.

[5] 呂衛國,沈源明,葉 楓,等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內瘤變準確性的評價[J].中華醫學雜志,2006,86(5):303-305.

[6] 樂 瑤.中醫治療宮頸上皮內瘤變概況[J].廣西中醫藥,2013,36(5):4-6.

[7] 夏和霞,張 煒.宮頸癌防治用人乳頭狀瘤病毒疫苗的研究進展[J].上海醫藥,2016,37(11):12-16.

[8] 商 晶,黃秀敏.75例宮頸上皮內瘤變III級臨床分析[J].中國老年學雜志,2016,36:1167-1168.

本文編輯：劉帥帥

Advances in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia

WANG Zi-qiong, HE Lian-zhi
(Department of Obstetrics and Gynecology, the First Affi liated Hospital of Wangnan Medical College yijishan hospital,Anhui Wuhu 241001,China)

Cervical cancer is one of the most common malignant tumors in the female reproductive system. Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is a group of precancerous lesions of cervical cancer，which can react the continuous process of cervical cancer’s occurrence and development.Screening of cervical intraepithelial neoplasia is particularly important.To date, the "three -step" technique is still the primary way to detect and diagnose of CIN.The aim of this paper is to review the progresses of diagnosis and management of CIN.

Cervical intraepithelial neoplasia;Cervical cancer;Vaginoscopy

R737.33

B

ISSN.2095-8803.2017.05.062.02