子宮動(dòng)脈血流及性激素水平聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位癥生育功能

祝 參，張 豪

子宮動(dòng)脈血流及性激素水平聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位癥生育功能

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目的 聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流測(cè)定與血清性激素水平檢測(cè)，探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后生育功能。方法 選取2015年1月至2016年3月卵巢子宮內(nèi)膜異位癥并進(jìn)行手術(shù)治療者70例為觀察組(A組)，40例正常孕檢者為對(duì)照組(B組)。對(duì)比兩組術(shù)前及A組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月陰道彩超評(píng)估子宮動(dòng)脈阻力，同時(shí)測(cè)定血清FSH、LH、E2。結(jié)果 術(shù)前觀察組單邊/雙邊RI≥0.8者63例，對(duì)照組單邊/雙邊RI≥0.8者16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)A組單邊/雙邊RI≥0.8者28例，22例不孕患者術(shù)后子宮動(dòng)脈血流恢復(fù)正常，與術(shù)前相比子宮動(dòng)脈血流明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后3個(gè)月血清FSH及LH均升高，E2明顯下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后6個(gè)月，血清FSH及LH水平均下降，E2水平上升，與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 子宮動(dòng)脈血流異常和卵巢子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，腹腔鏡手術(shù)后子宮動(dòng)脈血流改善，能提高妊娠率。

子宮內(nèi)膜異位癥；子宮動(dòng)脈血流；彩色多普勒；性激素

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是女性生殖系統(tǒng)失調(diào)的激素依賴型疾病。子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)到子宮腔以外的部位，形態(tài)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，如種植、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療或復(fù)發(fā)等。這種疾病主要癥狀是骨盆疼、痛經(jīng)和性交困難[1]。隨著二胎政策的開(kāi)放，部分女性有再次妊娠的要求，而不孕癥的檢出率逐漸增加，不孕者中有25%～40%被診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥治療包括藥物和手術(shù)治療，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾小、術(shù)后恢復(fù)快，采用率高達(dá)6～8倍，是優(yōu)先方法之一。本研究將我院收治的進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的70例按美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)分期分為Ⅰ～Ⅱ期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，評(píng)估術(shù)前及手術(shù)后子宮動(dòng)脈阻力(resistance index, RI)變化與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月性激素水平，評(píng)估其對(duì)生育功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年3月，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者70例生育婦女，均采用腹腔鏡手術(shù)；對(duì)照組40例，年齡 ( 35.0±10.1) 歲，病程1～8 a，平均(6.0±2.2) a，卵巢囊腫直徑5～9 (6.0±1.3) cm。常規(guī)孕前檢查無(wú)子宮畸形，患者均無(wú)反復(fù)激素治療、子宮肌瘤、慢性疾病、凝血障礙史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)：回聲反射性單個(gè)囊腫塊，乳突狀投射。在生理狀態(tài)下，子宮動(dòng)脈血流速度RI(0.88±0.04)，RI<0.80被認(rèn)為是正常標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者均手術(shù)治療，右側(cè)卵巢囊腫平均直徑44 mm(19～98 mm)，左側(cè)卵巢平均直徑38 mm(21～100 mm)，所有患者至少1個(gè)卵巢囊腫≥40 mm。EMs分期按照美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”標(biāo)準(zhǔn)分期[3]。

1.3 方法 所有患者月經(jīng)周期第2～4天均采用陰超檢查，RI值在入院時(shí)記錄為T0，腹腔鏡手術(shù)后3個(gè)月記錄為T1，兩位有20 a經(jīng)驗(yàn)的彩超技師復(fù)核RI值。內(nèi)分泌功能測(cè)定：雌二醇(estradiol，E2) 卵泡刺激素(follicle stimulating hormone， FSH) 黃體生成素(luteinizing hormone，LH) 水平采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，操作嚴(yán)格按試劑盒(1 000 Lake HazeItine Drive,Chaska,MN55318-1084,USA)說(shuō)明進(jìn)行。于月經(jīng)周期第2～4天空腹測(cè)定血清中FSH、LH、E2水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以 SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用LSD檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0. 05。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡術(shù)前 觀察組：70例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者中，單側(cè)/雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流改變(RI≥0.8)有63例(90.00%)，24例單邊，39例雙邊(RI≥0.8)，只有7例有正常的雙側(cè)RI值，其中首發(fā)不孕28例(40.00%)；對(duì)照組：僅有16例有超聲改變(40.00%)，12例單邊，4例雙邊(RI≥0.8)。兩組間RI采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 手術(shù)后3個(gè)月 A組中42例(60.00%)有正常RI值，RI值手術(shù)前后采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)前有39例(55.71%)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者渴望妊娠，31例不孕(28例首發(fā)不孕，3例繼發(fā)不孕)；在腹腔鏡手術(shù)3個(gè)月后，22例(70.96%)不孕患者恢復(fù)正常子宮動(dòng)脈血流。

2.3 A組FSH、LH、E2水平比較 A組患者術(shù)后3個(gè)月血清FSH及LH水平均升高，E2水平明顯下降，與術(shù)前相比采用LSD檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，血清FSH及LH水平均下降，E2水平上升，E2、FSH、LH與術(shù)前相比，采用LSD檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月血清性激素水平比較

注：E2：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：黃體生成素。

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈血流與卵巢血流供應(yīng)關(guān)系

依據(jù)卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈對(duì)卵巢血液供應(yīng)狀態(tài)，將其動(dòng)脈供應(yīng)分4型，Ⅰ型：子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈以等量血液供應(yīng)卵巢，占72.50%；Ⅱ型：子宮動(dòng)脈分支供應(yīng)卵巢的內(nèi)側(cè)部，卵巢動(dòng)脈分支供應(yīng)外側(cè)部，兩支動(dòng)脈也以等量血液供應(yīng)卵巢，占13.70%；Ⅲ型：主要由子宮動(dòng)脈供應(yīng)卵巢，占10.00%；Ⅳ型：由卵巢動(dòng)脈影響卵巢，占3.80%。子宮動(dòng)脈血流對(duì)卵巢血液供應(yīng)起重要作用，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)盆腔炎癥黏連和骨盆解剖扭曲時(shí)，影響卵巢血液供應(yīng)，可能影響生育能力，這種情況通過(guò)手術(shù)治療可以消除病灶，解除黏連，改善卵巢血液供應(yīng)，提高自然受孕率。本研究中，子宮動(dòng)脈血流異常明顯高于正常組，不孕率高。腹腔鏡手術(shù)3個(gè)月后，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥子宮動(dòng)脈血流明顯改善，卵巢血供明顯增加。特別在不孕患者中，在入院時(shí)子宮動(dòng)脈RI值明顯升高，與正常組相比子宮動(dòng)脈阻力較高，提示子宮動(dòng)脈血流異常在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕中起重要作用。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后，大部分患者RI值能回到正常。本組22例患者術(shù)后子宮動(dòng)脈恢復(fù)正常，子宮動(dòng)脈血流改善，自然妊娠率提高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者中，通過(guò)陰道彩超仔細(xì)評(píng)估子宮動(dòng)脈血流，與腹部彩超相比有很多優(yōu)勢(shì)：血管容易辨別，陰道彩超探頭與子宮動(dòng)脈位置緊密接近，受聲波角度影響很小，有很高的再現(xiàn)性[5]。

3.2 子宮內(nèi)膜異位癥治療方法

卵巢囊腫剝除是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的首選手術(shù)方式，完整剝離假囊壁術(shù)后復(fù)發(fā)率低、自然妊娠率高[6]。但也有研究認(rèn)為手術(shù)可能損傷卵巢儲(chǔ)備功能，剝離囊壁導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)丟失[7]。腹腔鏡檢查是目前卵巢子宮內(nèi)膜異位癥診斷、分期、治療的最佳手術(shù)方式，在病灶切除同時(shí)可行輸卵管功能評(píng)估，但需警惕手術(shù)對(duì)卵巢功能的損害。ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期，手術(shù)對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位生育能力提高有益，能增加術(shù)后妊娠率，但手術(shù)不可避免地造成正常卵巢組織丟失，卵巢儲(chǔ)備能力下降，特別是雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，影響較重，所以不孕患者腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[8]。對(duì)于ASRM分期Ⅲ～Ⅳ期，腹腔鏡術(shù)后采用輔助生育技術(shù)，術(shù)前使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑3～6個(gè)月，可顯著提高卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者妊娠率。對(duì)于深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥患者，手術(shù)不能改善生育功能，但能緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。囊腫剝除術(shù)后在短期內(nèi)會(huì)損傷卵巢儲(chǔ)備能力，術(shù)后激素水平何時(shí)能恢復(fù)正常，有待進(jìn)一步研究。

卵巢儲(chǔ)備功能是卵巢內(nèi)存留的卵泡的數(shù)量及質(zhì)量，前者反映生育能力，后者決定絕經(jīng)年齡。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后對(duì)卵巢的近期功能產(chǎn)生一定影響，有研究認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月，竇前卵泡和早期竇狀卵泡功能被抑制，隨后剩余正常卵泡功能代償增強(qiáng)，彌補(bǔ)卵巢損傷[9]。本組中術(shù)后3個(gè)月FSH及LH水平升高，而E2水平下降，這可能與手術(shù)時(shí)電凝產(chǎn)生的高溫對(duì)卵巢正常組織產(chǎn)生熱損傷，影響激素的分泌有關(guān)。而術(shù)后6個(gè)月，正常卵巢代償功能增加，卵巢分泌的激素水平恢復(fù)正常。這要求腹腔鏡術(shù)中盡量精細(xì)操作，避免過(guò)多使用電凝，減少電凝對(duì)正常卵巢組織的熱損傷，電凝可造成卵巢組織結(jié)構(gòu)不同程度的凝固性壞死，導(dǎo)致術(shù)后卵巢功能減退[10]。

在本研究中，腹腔鏡術(shù)后3個(gè)月子宮動(dòng)脈血流明顯改善。術(shù)后3個(gè)月，與術(shù)前相比，血清FSH及LH水平仍較高，E2水平仍明顯下降，卵巢激素水平未恢復(fù)正常，但術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù)正常，不孕者中自然受孕率顯著提高。這要求術(shù)中盡量保留卵巢皮質(zhì)，避免過(guò)多使用電凝，減少電凝對(duì)正常卵巢組織的熱損傷。總之，腹腔鏡術(shù)后子宮動(dòng)脈血流明顯改善，囊腫剝除術(shù)后3個(gè)月卵巢儲(chǔ)備功能仍處于恢復(fù)階段，6個(gè)月后性激素水平恢復(fù)正常時(shí)，指導(dǎo)患者自然受孕，可提高妊娠率，值得在臨床推廣。

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Evaluation of Fertility Function in Patients with Ovarian Endometriosis after Laparoscopic Surgery by Uterine Arteries′ Blood Flow and Gonadal Steroid Hormone Detection

ZHU Can, ZHANG Hao

(Anyang District Hospital Affiliated Puyang City,Anyang 455000,China)

ObjectiveTo evaluate fertility function in patients with ovarian endometriosis after laparoscopic surgery by uterine arteries′ blood flow and gonadal steroid hormone detection.MethodsWe enrolled 110 women of reproductive age between January 2015 and March 2016, 70 ovarian endometriomas treated by surgery as study group(A group) , and 40 normal pregnancy as control group(B group). All patients in both groups were performed to evaluate resistance index (RI) of uterine arteries by transvaginal ultrasound with Doppler color flow before and after operation (at 3 months, 6 months), serum FSH, LH, E2 levels were measured at the same time.ResultsUnilateral or bilateral flow alterations (RI≥0.8) were 63 patients and 16 women in pre-operation study group and control group, respectively; the difference between cases and controls was statistically significant (P<0.05). At 3 months after laparoscopic surgery, 28 patients were found unilateral or bilateral flow alterations (RI≥0.8), 22 infertility patients were found uterine artery flow normalization;. statistically significant improvement in uterine artery flow (P<0.05) was found at 3 months after surgical treatment of endometriosis. At 3 months after surgery serum FSH and LH levels increased and E2 levels were decreased; compared with the preoperative, the difference was statistically significant(P<0.05). At 6 months after surgery serum FSH and LH levels decreased and E2 levels increased, compared with the preoperative, the difference were no statistically significant(P>0.05).ConclusionThe correlation was found between uterine artery flow abnormalities and ovarian endometriosis. Uterine artery flow would have improvement after surgery to increase the probabilities of pregnancy.

endometriosis；uterine artery flow；color doppler；gonadal steroid hormones

1672-688X(2017)01-0047-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.015

濮陽(yáng)市科技攻關(guān)項(xiàng)目(160229)

2016-12-14

濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南安陽(yáng) 455000

祝參(1984—)，女，河南安陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

R713.6;R711.71

B