冠心病三支血管病變心電圖與造影特點對比研究

趙秋霞+趙俊昭+蔡坤燕

[摘要] 目的 探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）三支血管病變與常規12導聯心電圖改變的相關性。方法 選擇2013年6月—2015年10月84例臨床診斷冠心病經冠狀動脈造影確診冠心病三支血管病變患者，結合冠狀動脈造影前后常規12導聯心電圖進行對比分析。結果84例患者中冠脈造影16例有2支或單支血管100%閉塞，28例有1～3支血管彌漫性狹窄；84例患者心電圖正常者12例（14.29%），ST-T異常者26例（30.95%），異常Q波16例（19.05%），碎裂QRS波（fQRS波）32例（38.10%），V2-V3（或V4）R波遞增不良（PRWP）者有12例（14.29%）。 結論 冠心病三支血管病變患者心電圖無特征性改變。

[關鍵詞] 冠狀動脈造影；三支血管病變；心電圖改變

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0182-03

Comparative Research on Coronary Disease Three Branch Vascular Lesion Electrocardiogram and Angiographic Features

ZHAO Qiu-xia， ZHAO Jun-zhao， CAI Kun-yan

Department of cardiovascular medicine， Zhengzhou Peoples Hospital， Zhengzhou， Henan Province， 450003 China

[Abstract] Objective To study the correlation between the coronary disease three branch vascular lesion and routine 12-leads electrocardiogram changes. Methods 84 cases of patients with coronary disease three branch vascular lesion diagnosed by the coronary artery angiography from June 2013 to October 2015 were selected and compared and analyzed according to the routine 12-leads electrocardiogram before and after the coronary arteriongraphy. Results In the 84 cases， there were 16 cases with 2 or 1 blood vessel closed， and in the 28 cases， 1 to 3 blood vessel was diffusely narrow， and the electrocardiogram of 84 cases was normal， accounting for 14.29%， 26 cases whose ST-T was abnormal， accounting for 30.95%， 16 cases whose Q wave was abnormal， accounting for 19.05%， 32 cases were with fQRS wave， accounting for 38.10% and 12 cases were with PRWP， accounting for 14.29%. Conclusion There was no characteristic change in patients with coronary disease three branch vascular lesion？electrocardiogram.

[Key words] Coronary arteriongraphy； Three branch vascular lesion； Electrocardiogram change

冠心病是老年人常見病、多發病，隨著國民生活水平及飲食結構的改變，冠心病趨于年輕化，冠脈病變亦越來越廣泛，尤其合并糖尿病的患者，三支血管多發性、彌漫性病變者更為多見。隨著冠脈造影的推廣，大量的臨床研究揭示出單支血管病變與心電圖改變的對應關系，但三支血管病變與心電圖QRS波改變的對應關系，臨床尚缺乏一致性認識。該文對該院2013年6月—2015年10月經冠脈造影診斷為冠心病三支病變的84例患者就血管病變與對應心電圖改變的相關性進行了對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院臨床診斷冠心病，經冠脈造影，由3名心內科介入醫師共同判定，按冠狀動脈病變標準：前降支 、回旋支 、右冠狀動脈及其主要分支中至少有一支的管腔直徑狹窄程度≥50% 者，上述一支冠狀動脈管腔直徑狹窄程度≥50% 者定義為單支病變 ，兩支及三支血管管腔直 徑狹窄程度≥50% 者分別定義為雙支病變及三支，左主干病變等同于雙支病變[1]為研究對象共84例，其中男44例，女40例，平均年齡（61.5±18.75）歲。

1.2 方法

患者手術前后分別描記12導聯心電圖，按《心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南2009》標準判斷異常Q波、fQRS波、PRWP、 ST-T異常[2]等心電圖特點， 與冠脈造影血管病變特點進行對比分析。

2 結果

2.1 冠狀動脈造影結果

84例患者三支血管均有不同程度病變，其中4例2支血管100%閉塞（圖1），12例單支血管100%閉塞，4例3支血管均有彌漫性狹窄，12例2支血管均有彌漫性狹窄（圖2），12例單支血管彌漫性狹窄；2例左主干開口合并20%～30%狹窄。血管狹窄程度多為70%～99%。

2.2 心電圖結果

84例患者中ST段異常和（或）T波異常者有26例（30.95%）；有異常Q波16例（19.05%）；出現V2-V3（或V4） PRWP遞增不良者12例（14.29%）；有fQRS波者32例（38.10%），且多位于下壁導聯；室內阻滯者2例（2.38%）；肢體導聯QRS波低電壓者2例（2.38%）；心電圖正常12例（14.29%）。

2.3 84例患者血管病變與心電圖改變對比情況

100%血管閉塞、心電圖對應導聯有異常Q波者8例；100%血管閉塞、心電圖對應導聯無異常Q波者12例；非100%血管閉塞、心電圖對應導聯異常Q波者8例；fQRS波多發生于非100%血管閉塞者32例；V2-V3（或V4） PRWP者中4例回旋支100%閉塞；8例回旋支為非100%閉塞。

3 討論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞，或冠狀動脈功能性改變（痙攣）致心肌缺血、缺氧或壞死而致心臟病。心電圖發展已有一百多年歷史，具有方便、快捷、經濟、無創、可重復的優點在臨床廣泛應用，對冠心病診斷和治療具有重要指導價值。急性冠脈供血不足發生時，心電圖表現為ST-T一過性、動態改變；血管急性閉塞所致的急性心肌梗死診斷中，心電圖具有早期、快速、無創等優勢在臨床中具有不可替代的診斷價值。但隨著冠脈造影技術的普及，臨床絕大多數有持續性ST-T異常者冠脈造影正常，并經超聲心動圖或其他檢查后，診斷為原發性心肌病、電解質紊亂或高血壓性心肌病等繼發性心肌病，因此出現了冠心病以外，多種心血管疾病均可導致 ST-T改變[3]。對慢性進展、血管嚴重狹窄病變，因建立了良好側支循環，靜息時當不合并高血壓、心功能不全、電解質紊亂等能引起繼發ST-T改變的病因時，心電圖往往正常[4-5]。有學者認為對于冠脈病變廣泛的患者，由于異常心電向量相互抵消而使心電圖完全正常化。宋志新[6]在對206例疑似冠心病觀察中發現，心電圖的敏感度為33.66%， 特異度為48.57%。劉鈺等[7-8]研究發現單憑心電圖 ST-T變化診斷冠心病的準確性、特異性均較低 ，臨床漏診率和誤診率均較高，故心電圖ST-T異常與冠心病血管狹窄非正相關。病理性Q波一直是心肌梗死最重要的診斷指標，但相當比例患者隨心肌梗死發生時間延長，病理性Q波將減小或消失，尤其溶栓及冠脈介入治療時代心肌梗死病理性Q波消失率已從原來的6%上升到63%；當心肌梗死呈非透壁性或多造性壞死時，心肌呈非均質壞死，壞死區域有島狀存活心肌，除極活動由于缺失致傳導緩慢而延遲，形成不規則fQRS波[9-10]；或由于急性心肌梗死急性損傷期人工干預，及時開通相應閉塞血管，使部分頓抑心肌細胞隨血運重建而復活，形成不規則QRS波，即fQRS波。有研究發現，fQRS在健康人群的檢出率高達5.1%，心肌活性掃描未見高信號區，提示出現于健康人的fQRs與心肌瘢痕不相關，并非器質性心臟病患者特有[11]，故fQRS波具體要結合臨床分析。另外部分血管閉塞時病理性Q波出現與否，與梗死心肌面積大小、累及室壁厚度以及是否存在心室肥厚等有關，心電圖表現為R波振幅降低，或低振幅R波是既往QS波上再現[12]，即PRWP。

徐春曉等[13]在“18導聯心電圖對中老年冠心病患者的診斷價值探討”中得出：18導聯心電圖對冠心病三支病變的檢測陽性率為84.5%，陰性率為15.5%，敏感度為84.5%。與該研究84例中心電圖正常率14.29%，總異常率85.71%近似，但該研究中有明確ST-T異常及異常Q波者僅占50%，而有fQRS波、R波遞增不良者有52%。由此得出：冠心病三支血管病變心電圖呈多樣性，并無一個特征性改變，且病變血管與心電圖對應導聯的改變呈非正相關，心電圖分析要注意細微變化，以提高陽性率。因該研究樣本量小，尚需大量樣本進一步觀察。

冠心病三支血管病變患者因病變廣泛、癥狀重、藥物療效差，隨時出現心臟惡性事件，為改善預后，減少心臟不良事件發生率，臨床如有典型心絞痛癥狀，無論心電圖正常與否、均應及時行冠狀動脈造影確定病變類型，并全面正確評估，恰當選擇治療方案，從而改善心功能、提高生活質量、減少經濟負擔。如臨床中發現心電圖正常，而患者卻有典型或不典型心絞痛癥狀者，定要先排除器質性病變，再考慮功能性改變，以免漏診、誤診。

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[13] 徐春曉.劉興德，18導聯心電圖對中老年冠心病患者的診斷價值探討[J].貴州醫科大學學報，2016，41（6）：706-709.