陳舊性前壁心梗并交感風暴患者護理1例

徐 琛

（上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030）

陳舊性前壁心梗并交感風暴患者護理1例

徐 琛

（上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030）

目的 探討陳舊性前壁心肌梗死后出現以合并室速、室顫為主的交感風暴患者的護理措施。方法 回顧性分析1例陳舊性前壁心肌梗死后合并交感風暴的救護措施。結果 本例患者急診突發室速收入院，入院后及時進行電復律，后經冠脈造影證實前降支閉塞，行支架術后給予可達龍和艾司洛爾靜脈泵入，最終控制交感風暴發作。結論 冠心病患者應警惕交感風暴的可能性，嚴密心電監護，及早行電復律和應用抗心律失常藥物是救護成功的關鍵，同時積極控制其他原發病。

心肌梗死；交感風暴；護理

2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》對交感風暴做出明確定義，24小時內室性心動過速（室速）和/或室顫動(室顫)發作2次或2次以上稱為交感風暴[1]，又稱兒茶酚胺風暴、室速風暴、置入型心律轉復除顫器（Implantable cardioverter def i brillator，ICD）風暴。臨床特征是反復發作室速、室顫，其發生機制是交感神經過度激活，兒茶酚胺使離子通道功能異常，多見于ACS、心肌病等器質性心臟病及遺傳性心臟病，多伴有血流動力學異常，室顫/室速發作加重心功能不全可導致惡性循環。交感風暴患者一般病情危重，死亡率高，是一種致命性的心律失常。我科于2012年12月收住1例冠心病陳舊性前壁心梗并交感風暴患者，在醫護人員的積極治療于精心護理下康復出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者女，39歲，主訴“胸悶胸痛不適2月，加重半月”。2012年10月患者騎車過程中突發胸痛，伴有壓榨感及冷汗發作，無頭暈、黑朦、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。無放射痛表現。發病前無明顯咳嗽、咳痰、發熱表現。發作持續約2 h無明顯緩解。患者遂外院就診，行胸部CT無殊后，予以對癥解痙及抗感染治療后癥狀緩解。2012年12月初患者無誘因下出現反復咳嗽不適，無發熱表現，病程中伴有胸悶氣促不適合并有下肢浮腫表現。遂我院急診就診，入院后偶有夜間端坐呼吸伴有心悸，遂考慮“心功能不全”予以對癥強心、利尿、擴血管等治療。病程中患者伴有室速發作一次，予以對癥抗心律失常治療后轉律（具體不詳）。 2012年12月26日患者再次突發室速，予以電復律1次后轉律成功后轉入心內科繼續治療。

入院后體檢提示心率89次/min，律齊，未及雜音，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及羅音。腹部（-），雙下肢無水腫。入院心電圖較前比較出現新發左束支傳導阻滯。臨床考慮擴張性心肌病及缺血性心肌病可能大，遂考慮行心臟彩超及同位素檢查。最終超聲心動圖提示左房擴大（41），左室擴大伴整體收縮減弱（46/66），輕微二尖瓣返流，微量心包積液，LVEF：0.36，較1周前比較無明顯變化。心肌同位素提示左室心尖部大范圍（前、下、間壁）心肌梗死，靜息心功能明顯降低，LVEF：0.25。因此最終臨床考慮缺血性心肌病可能性較大。

同時入院后24 h心電圖提示基本竇性節律，室早8420次，成對271次，短陣室速、室撲、室顫（最長連續195個室早），室早僅1種形態。ST-T無動態改變。結合臨床頻繁發作室速室顫考慮交感電風暴診斷明確。

期間多次行電解質檢查除外內環境紊亂造成的頻繁室性心律失常發作可能性。最終該患者入院后診斷為“冠心病，陳舊性前壁心梗，陣發性室速，心功能III級，2型糖尿病”。

1.2 治療方法

患者入院后即可發作室速伴神志不清，遂即刻給予300J電復律1次，成功轉復竇性。隨后結合患者臨床情況及輔助檢查給予冠心病二級預防藥物治療，同時予以可達龍抗心律失常治療。但病程中患者仍有反復室速發作，遂改用利多卡因但效果仍不佳，最終予以艾司洛爾靜脈維持及鉀鎂泵維持后室速發作略有減少。經科內會診考慮患者心肌缺血為心律失常主要誘因，遂及艾司洛爾維持治療。此后2日患者仍有間斷性室速發作，因此考慮患者血流動力學穩定擇期進一步血運重建治療改善心肌缺血誘因。患者于12月28日行CAG+PCI術，術中提示前降支病變（LAD），遂于LAD植入Firehawk3.5*18 mm及2.75*29 mm支架各一枚。患者術中室顫1次，予以300J電復律一次。術后仍間斷出現室速、室顫最多一日反復5次。發作時立即予以電復律，同時仍然給予鹽酸艾司洛爾對抗交感神經興奮、利多卡因抗心律失常、安定鎮靜等處理。術后患者因經濟原因拒絕進一步行電生理檢查或ICD植入治療。遂予以大劑量倍他樂克改善交感興奮，同時予以FDP及萬爽力營養心肌治療。觀察5天后，無室速及室顫再次發作，予以出院。出院后用藥除常規冠心病二級預防外主要加強ARB類藥物（改善心肌重構）及大劑量的倍他樂克（改善交感興奮）治療。

2 護 理

2.1 觀察病情

加強心電監護，及時識別交感風暴先兆。對患者的心電監護指標進行密切觀察，包括心電圖波形是否發生異常、記錄心律及心率的變化等，可及時識別心電圖的細微變化；觀察統計患者室性心動過速、室性期前收縮發生的頻率及時間，注意觀察患者神志、面色、肢體情況，如發現室性心動過速、室性期前收縮反復發作且間隔時間變短，或患者出現神志喪失、抽搐等異常現象，則要及時通知醫生進行搶救。

2.2 去除病因及誘因

消除病因及誘因是終止和預防交感風暴再發的基礎。嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調可使心肌細胞處于電病狀態，加劇心肌原有的病變和增加抗心律失常藥物等對心肌的毒性作用，嚴重的電解質紊亂、酸堿平衡失調會導致患者出現重度血鉀、血鎂過低或過高，還有可能引起重度酸中毒，從而導致心室撲動、心室顫動及電風暴，此時要及時糾正心力衰竭、電解質異常及酸堿平衡紊亂，以糾正交感風暴，防止復發。

2.3 體外電復律

電復律是室顫、部分室速病例急救中最為有效的治療措施之一[3]。我科使用的為直流雙向波除顫儀，對于室顫患者選用非同步除顫200J復律，患者室速時使用同步電復律，先選擇較低能量，視患者恢復情況隨時做出調整，通常為100～150 J，注意兩極之間相隔至少在10 cm以上，如患者有必要反復除顫，則除顫部位要放置鹽水紗布，避免皮膚被灼傷；電擊時電極板要緊貼皮膚，并施加一定壓力，可減少患者肺含氣量，降低胸壁阻力，電復律的有效性也會隨之增加。轉復后要及時進行心肺復蘇，以保證重要臟器良好血供。

2.4 藥物護理

使用抗心律失常藥物能有效增強電復律效果。該患者使用可達龍和艾司洛爾其主要不良反會使血壓下降，使用負荷劑量靜脈推注時速度不可過快，同時推注過程中要嚴密觀察心率的變化，如有異常及時報告醫生處理。使用維持量時可用微泵持續給藥，以確保給藥劑量的準確，選取中心靜脈給藥，確保輸液管道通暢， 輸注過程中密切觀察穿刺部位皮膚的顏色，避免靜脈炎發生。

2.5 心理護理

室速發作通常起病急、進展快，患者可能會出現氣促、胸悶、暈厥等癥狀，且其多為反復發作，加劇了患者的恐懼心理，增加兒茶酚胺的分泌，從而增加電風暴的發作機率，患者惡性心律失常的現象也會隨之加重。因此護理人員要加強患者的心理護理，增加患者對疾病的認知，緩解其恐懼、焦慮的情緒，提高其治療依從性，從而提高治療效果。

2.6 控制原發病

該患者有冠心病及糖尿病，血糖水平與血運狀況對患者的全身酸堿平衡和心肌運動都有影響，因此要積極控制原發病，控制血糖 。該患者行介入治療，術前向患者及家屬交代手術目的，術后嚴密觀察患者生命體征。

3 結 語

2006 年首次提出交感風暴這一概念，其發病原因及誘因尚處于探討階段，因此對這類患者的護理目前尚無專業護理常規可尋。通過對1 例陳舊性前壁心肌梗死合并交感風暴患者的救護體會到，要做到密切觀察生命體征，加強識別異常心電圖尤其是室性心律失常熟練，做到密切配合救護。重視用藥護理，加強與患者及家屬的溝通，做好心理護理，可有效提高救治成功率。

[1] Zipes D，Carom AJ，Borggrefe M，eta1．ACC/AH A/ESC,2006. guidelines for management of patients with ventf ieulararrhy thmias and the prevention of sudden cardiac death [ J ]．J ACC,2006,48(5):247-346．

[2] 王 靜,顏 瓊,王霞,等.心肌梗死急診冠脈介入術中并發電風暴的搶救與護理[J]．護士進修雜志,2010,25(6):548-550．

[3] Monnig G,Kobe J,Loher A,eta1．Implantable therapy in pmients with congenital cardioverter-def ibrillator long-QT syndrome：a long-term follow-Up [J]．Heart rhythm,2005,2(5):497-504．

[4] 陳漠水.心室電風暴的特征與救治[J].海南醫學,2010,21(9):1-5 ．[5] 汪康平.心室電風暴[J].臨床心電學雜志,2007,16(5):395-399．

[6] Siddiqui A，Kowey PR．Sudden death secondary to cardiacar—rhythmias：mechanisms and treatment strategies[J]．Curr Opin eardiol,2006,21(5):5l7-525．

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.27.192.02