一例三叉神經痛微血管減壓術后合并腦干梗塞的原因分析及護理

蘇 紅

（第三軍醫大學第一附屬醫院神經外科，重慶 400038）

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一例三叉神經痛微血管減壓術后合并腦干梗塞的原因分析及護理

蘇 紅

（第三軍醫大學第一附屬醫院神經外科，重慶 400038）

三叉神經痛是最常見的顱神經疾病之一，臨床表現為一側面部的三叉神經分布區內反復發作的閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛，國內發病率約52.2/10萬，女性略多，發病率可隨年齡而增長[1]。三叉神經痛多發生于中老年人，右側多于左側。該病特點是：絕大多數為一側，極少數為雙側,以第2、第3支同時發作者多見，其次是第2支或第3支單獨發病,單獨第1支發病者很少見[2]。疼痛持續數秒或數分鐘，絕大多數患者都有觸發點（板機點），常在三叉神經分布區域內，多在患側上下嘴唇、鼻翼、鼻唇溝、牙訂（牙齦）、嘴角、面頰、舌和眉毛等處；少在下頜部，或三叉神經分布區域以外處，如耳后乳突處、額部；罕見的是個別患者可出現在手指甲或腳趾甲處。微血管減壓術（MVD）是目前原發性三叉神經痛首選的手術治療方法，其優點在于可在解除局部血管壓迫的同時，保留三叉神經感覺傳導的完好，也不會出現面部感覺的喪失。該手術方式由Jannetta教授于1967年首次提出，手術適應癥包括：藥物及其它治療方式效果不佳并愿意接受手術的患者。

三叉神經痛；微血管減壓術；腦干梗塞；護理

絕大多數三叉神經痛的微血管減壓手術術治療效果較好，但仍有部分患者術后可能伴有各類并發癥，須加強術后監護、施以預防性護理，及時發現并有效處理并發癥。本文分析1例術后合并腦干及小腦梗塞患者，分析其原因并總結相關護理經驗，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，60歲，因左側三叉神經痛收入院，查體意識清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反應靈敏，四肢活動好，訴面部疼痛，疼痛評分為4分，既往有高血壓史，一直自服口服藥降壓治療且血壓波動大，自訴血壓最高時達到200/160 mmHg，未到正規醫院檢查治療。

1.2 治療方法

入院后完善相關檢查后，第3天在全麻下行左側三叉神經微血管減壓+感覺根選擇性切斷術。手術方法：在神經電生理監測下，全麻后使患者取健側臥位，頭架固定，頭頸部前曲下垂，使頸肩角≥100°，使患側耳后乳突位于最高點。取耳后發際內直切口，長度6～8 cm，銑刀打開后顱窩骨窗直徑約2.5 cm，暴露乙狀竇與橫竇交界點，小心止血。放射狀切開硬膜并懸吊于骨窗，手術在顯微鏡下進行操作，打開蛛網膜下腔緩慢釋放腦脊液，尋找并顯露三叉神經的根部，松解蛛網膜條索，將所有可能產生壓迫的血管以Tefflon墊片與三叉神經根隔離[3]。

1.3 治療轉歸

術中順利，術畢患者意識清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反應靈敏，體溫36.7℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血壓150/110 mmHg,四肢可自主活動。術后重點給予降壓、神經營養等治療，但在患者術后2 h開始出現心率減慢（58次/min），呼吸淺而慢（13次/min），血壓98/50 mmHg,繼而出現意識障礙，雙側瞳孔等大，直徑約4 mm，光反應遲鈍，立即予胸外心臟按壓，氣管插管呼吸機輔助呼吸，升壓藥維持血壓，行床旁頭顱CT提示：左側小腦及腦干梗塞伴出血，遂立即在全麻下行后顱窩去骨瓣減壓+腦室外引流術，術后患者意識呈深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約5 mm，對光反應消失，體溫36.2℃，心率107次/min，無自主呼吸由呼吸機維持呼吸至18次/min，血壓由升壓藥維持在130～150/90～110 mmHg，并積極給予脫水降顱壓、神經營養，預防癲癇等治療。次日患者出現高熱，體溫40.2℃，痰液培養提示：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，立即予抗感染治療，后經我科及心內科、呼吸科等聯合協助積極治療，患者的生命體征仍難保持穩定，經醫生多次與家屬溝通病情后家屬最終放棄在我院繼續治療，患者帶呼吸機、升壓藥維持血壓的狀態下轉回當地醫院繼續治療。電話隨訪家屬告知患者在轉回當地醫院后第二天已去世。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

三叉神經痛患者因病情反復發作，大部分患者入院時心情煩躁甚至伴有焦慮，部分患者長期服用鎮靜鎮痛類藥物，有一定依賴性。入院后應加強與患者的溝通交流，介紹三叉神經痛相關知識，安排同病種的術后患者與其進行治療效果感受交流，保持充足而規律的睡眠時間，緩解煩躁焦慮情緒。保持病房環境安靜，使室內環境光線柔和，減少因周圍環境刺激而導致焦慮煩躁情緒的幾率；向患者告知可能的減輕疼痛的方法與技巧，幫助患者運用指導式想像、聽音樂和閱讀等方式分散注意力，達到精神放松和減輕疼痛的效果。注意保暖，室外寒冷時外出需佩帽子、戴口罩避免面部受到冷風刺激。部分患者疼痛發作時患者時有流淚或流涎的癥狀，需指導患者保持眼部及口腔衛生，加強手衛生清潔消毒，減少感染機會[4-6]。

2.1.2 全身情況評估

術前還需檢查患者是否存在心肺腦疾病、糖尿病等情況。該患者為中老年女性，合并高血壓且院外血壓控制不佳，告知患者合理正規服藥，監測血壓并做好記錄，血壓控制佳，控制好血壓能減少術中并發其它部位的出血，女性患者需注意圍手術期月經情況，排除手術禁忌證。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

部分術后全麻未醒患者需保留氣管插管，加強氣道濕化氣道、吸痰等護理。術后去枕平臥4～6 h，頭偏向健側，后可適當抬高床頭10°，側臥位，術后1～2天抬高床頭15～30°，嚴密觀察傷口滲血滲液情況。術后2～6天對于無創腔引流管者可指導逐步下床活動。

2.2.2 飲食護理

術后4～6 h禁食，監測患者嗆咳情況，麻醉清醒后6～24 h給予流質飲食，24 h可給予半流質或軟食，72 h給予普食，指導進食高蛋白、高維生素和易消化食物，忌生冷、產氣和刺激性食物。

2.2.3 并發癥觀察與護理

術后24～48 h內應給予持續心電監護，嚴密觀察患者的呼吸、意識、瞳孔和肢體活動變化，在此階段尤其要注意各種并發癥的觀察和預防。本例患者在術后2 h就出現生命體征不穩定及意識障礙，且護士在發現意識障礙后立即通知醫生行床旁CT檢查示：腦干及小腦梗塞，同時給以積極搶救，胸外心臟按壓、輸入甘露醇降低顱內壓、升壓藥維持血壓。后遂急診行后顱窩減壓術，術后患者神志未恢復，生命體征不穩定并并發肺部感染遂家屬要求出院，出院后隨訪雖患者已死亡但家屬非常感謝我們的積極搶救并未引起任何醫療糾紛。這就是得益于護理人員對病情的嚴密觀察，發現異常時及時與手術醫師溝通并及時的處理并發癥而避免糾紛的發生。

3 結 語

微血管減壓術是神經外科治療藥物難治性原發性三叉神經痛目前最有效的手術方法，具有既可治愈疾病，又可安全保留顱神經功能的特點。術后腦干梗塞非常少見的并發癥，但仍存在一定的發生率，究其原因可能與供應腦干的血管受到手術影響有關。三叉神經進入區附近主要有小腦上動脈、小腦前下動脈、椎動脈及其靜脈與分支。壓迫三叉神經產生疼痛的血管被稱為為“責任血管”。常見的責任血管有：①小腦上動脈（最常見，約75%），小腦上動脈可旋轉形成向尾側延伸的血管襻，與三叉神經入顱處接觸，主要擠壓神經根的上方或上內方。②小腦前下動脈（10%），一般小腦前下動脈從下方向上擠壓三叉神經根，也可與小腦上動脈共同作用對三叉神經形成夾持壓迫。③基底動脈可向兩側彎曲而擠壓三叉神經根，大多彎向較細小的椎動脈一側。④其它少見的還有小腦后下動脈、變異血管（如永存性三叉動脈）、腦橋橫靜脈、外側靜脈及基底靜脈叢等。責任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動脈也可以是靜脈。血管與神經的走行關系為“十”字交叉、斜行交叉、少數包繞扭曲及貫穿等形式。為表達血管搏動性與跨繞性對神經壓迫的基本病理解剖特征，可分為接觸、壓迫、粘連包繞、及貫穿四型。當手術影響到上述血管時可能導致血管閉塞或狹窄而引起術后梗塞。本例患者60歲，女，既往有高血壓病史且血壓在院外一直控制不佳，術后并發小腦及腦干的梗塞伴出血，經積極搶救治療后，患者在轉院第二天死亡，雖該病例較少見，但一發生病情就很兇險，所以提示醫護人員無論遇到什么樣的疾病術前一定要嚴密評估患者的基礎疾病，術后嚴密觀察患者病情變化、積極搶救才能確保患者搶救成功及搶救質量。

[1] Zhang H, Lei D, You C, et a1.The long-term outcome predictors ofpure mierovascular decompression for primary trigeminal neuralgia [J].World Neurosurg,2013,79(5-6):756-762.

[2] Oesman C, Mooij JJ. Long-term follow-up of microvascular decompression for tfigeminal neuralgia [J].Skull Base,2011,21(5):313-322.

[3] Han-Bing S, Wei-Guo Z, Jun Z, et a1.Predicting the outcome of micmvascular decompression for trigeminal neuralgia using magnet-ic resonance tomographic angiography[J].J Neuroim aging,2010,20(4):345-349.

[4] 趙 蕊,董麗妍.三叉神經痛微血管減壓術后并發癥的護理[J].中華現代護理雜志,2013,19(6):696-698.

[5] 張 萍,周亞梅,陳淑惠.微血管減壓術治療三叉神經痛患者的護理要點[J].中國衛生標準管理,2015,6(24):212.

[6] 劉慧娟.微血管減壓術治療三叉神經痛患者的護理[J].中國實用神經疾病雜志,2015,5(09):134.

本文編輯：張 鈺

R473.74

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ISSN.2096-2479.2017.27.190.02