急性ST段抬高性心肌梗死急診靜脈溶栓治療灌注時間與再灌注性心律失常的關系研究

羅高湖　張彤　黎晨輝

【摘要】 目的：研究不同時間窗內對急性ST段抬高性心肌梗死患者進行靜脈溶栓治療后心律失常發生情況，明確再灌注性心律失常與靜脈溶栓治療的關系。方法：對2012年1月-2016年1月在本院符合標準的114例ST段抬高性心肌梗死患者進行回顧，按照發病至溶栓治療時間0～3、3～6、6～12 h分成三個治療時間窗，收集其治療時間內靜脈溶栓后心律失常發生情況，分析其相關性。結果：三個時間窗對應的再灌注性心律失常的發生率分別為24.6%、8.8%和6.1%。再灌注性心律失常的常發生情況為：加速性室性自主心律17.5%，室性期前收縮8.8%。結論：靜脈溶栓治療開展的越早，再灌注心律失常的發生率越高，加速性室性自主心律可提示溶栓再灌注有效。

【關鍵詞】 急性ST段抬高性心肌梗死； 靜脈溶栓； 時間窗； 再灌注性心律失常

【Abstract】 Objective：To study the conditions of arrhythmia patients with acute ST segment elevated myocardial infarction undergoing intravenous thrombolysis therapy at different times，and to clarify the relations between reperfusion-induced arrhythmia and intravenous thrombolysis therapy.Method：One hundred and fourteen patients qualified with ST segment elevated myocardial infarction admitted by the hospital from January 2012 to January 2016 were reviewed，three treatment intervals were divided according to the duration from the onset of attack to thrombolysis therapy at 0-3 hours， 3-6 hours and 6-12 hours，the occurrence of cardiac arrhythmia after intravenous thrombolysis with treatment duration was collected，and their dependences were analyzed.Result：The distribution rate for the incidence of reperfusion-induced arrhythmia at three time intervals was respectively 24.6%，8.8% and 6.1%.Common types and occurrence of reperfusion-induced arrhythmia were shown as follows：accelerated ventricular autonomous cardiac rhythm of 17.5%，and ventricular premature contraction of 8.8%.Conclusion：The earlier intravenous thrombolysis therapy，the higher of the incidence of reperfusion-induced arrhythmia will be， accelerated ventricular autonomic cardiac may indicate effective thrombolysis reperfusion.

【Key words】 Acute ST-segment elevated myocardial infarction； Intravenous thrombolysis； Time interval； Reperfusion-induced arrhythmia

First-authors address：Hezhou Peoples Hospital of Guangxi，Hezhou 542899，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.017

隨著人們飲食習慣的改變、生活節奏的加快和人口老齡化增多，我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發病率逐年升高，并成為我國疾病的首要負擔[1]。過去幾十年間對AMI的治療取得了巨大的進展，以再灌注治療作為核心的靜脈溶栓技術在很大程度上改變AMI預后的同時，缺血心肌血流再通之后2 h內中出現心律失常即再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）也逐漸引起了臨床的重視[2-5]。眾所公認，治療時間窗是決定AMI臨床溶栓治療效果的關鍵，但再灌注性心律失常發生與此相關性研究目前報道較少。本文對廣西省賀州市人民院4年間ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）為研究對象做回顧性分析，就其在溶栓治療中出現的心律失常做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年1月在廣西省賀州市人民院符合診斷標準的自發性STEMI共計114例[6]，患者年齡33～70歲，平均（57.6±8.4）歲；男74例，平均年齡（55.8±7.3）歲，女40例，平均年齡（60.9±10.5）歲；梗死部位：前壁53例，前間壁32例，下壁22例，高側壁7例；發病至溶栓治療時間0～3 h內38例，3～6 h內39例，6～12 h內37例。三個時間窗內患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①胸痛持續>30 min，應用硝酸酯類藥物仍未緩解；②新出現了左束支傳導阻滯、體表心電圖顯示2個以上肢體導聯、胸導聯ST段抬高2 mm以上；③就診前沒有進行抗凝治療（例如低分子肝素、肝素）、替羅非班治療。（2）排除標準：①近期內進行了比較重大的手術或在近期有腦血管意外發作史、外傷史；②有血小板減少癥、出血性疾病、DIC傾向；③急性非ST段抬高性心肌梗死；④對抗血小板藥物過敏；⑤就診前已經進行抗凝治療、替羅非班治療。本研究經倫理學委員會批準同意進行，所有患者均知情并同意參加本次研究。

1.3 方法 RA預防用藥：溶栓前先靜脈注射胺碘酮負荷量150 mg，后以0.4 mg/（kg·h）作為維持量。溶栓處理：即刻口服腸溶性阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷片300 mg，視患者體重將尿激酶150～200萬單位在抗血小板藥物作用30 min內滴完，而后12 h內皮下注射低分子肝素4100單位，每12小時1次，持續3～5 d。

1.4 監測指標 對所有研究對象進行動態心電監護，記錄在溶栓治療后24 h內心律變化情況，并在溶栓后對研究對象行冠脈造影和心臟彩超，以再通率與LVEF評估溶栓治療的效果。

1.5 統計學處理 使用SPSS 14.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓治療時間窗中RA發生情況 在對114例STEMI的研究中，總RA發生情況為45例（39.5%）。不同的溶栓治療時間窗對應觀察到的RA發生情況分別為0～3 h 28例（24.6%）、3～6 h 10例（8.8%），6～9 h 7例（6.1%），三組比較差異有統計學意義（P<0.05）。RA的主要類型和發生情況為：加速性室性自主心律20例（17.5%），室性期前收縮10例（8.8%），其中絕大多的加速性室性自主心律數14例（12.3%）和室性期前收縮7例（6.1%）發生在0～3 h的溶栓治療時間窗里，與其他類型的RA相比差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 溶栓治療時間窗內RA發生時間、溶栓治療再通率和LVEF情況比較 RA發生一般在溶栓治療90 min以后，溶栓時間窗與RA出現時間無顯著性相關（P>0.05），見表2。靜脈溶栓在三組時間窗內的再通情況及LVEF比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 不同類型RA與溶栓治療后心血管再通情況和LVEF的結果分析 通過研究發現，溶栓后發生加速性室性自主心律的患者有85.0%可獲得冠狀動脈再通，LVEF可達（52.5±6.3）%，室性期前收縮患者為60.0%和（49.4±5.2）%。由于竇性心動過緩、房室傳導阻滯、室性心動過速、室顫發生的例子較少，不足以構成能進行統計分析的樣本，故將此類項目合并為“其他類型心律失常”作統計，可見在“其他類型心律失常”在靜脈溶栓治療后再通率偏低為40.0%，LVEF也只有（45.2±4.6）%。對室性期前收縮、加速性室性自主心律和“其他類型心律失常”的冠脈再通情況及LVEF%作方差分析，可見這三種類型心律失常的再通情況比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的心血管急癥之一，嚴重威脅人類的健康，在過去的幾十年里，由于再灌注治療的開展，已使本病急性期住院病死率明顯下降。力求盡早并有效地開通梗死的心血管在治療ST抬高性心肌梗死（STEMI）已達成共識，0～3 h是其治療的黃金時間窗，>3 h行溶栓治療無論是近期還是遠期臨床療效都會明顯下降[7]。且隨著心肌缺氧時間的延長，局部血流動力學惡化和收縮功能不全的加重，心肌攣縮導致心臟破裂的發生率高，雖有國內報道認為AMI發生6～12 h患者靜脈溶栓仍較安全[8]，但在本院實際臨床工作中此類患者常面臨高齡和其他的溶栓禁忌而無法納入研究，故本研究對時間窗的設計暫限于發生AMI 6 h以內。

當阻塞冠狀動脈的血栓溶解后，血液重新灌注至缺血心肌，其內細胞的電解質濃度異常（尤其是鈣離子超載）、自主神經系統紊亂、血管內皮相關的炎癥反應等病理機制相互作用，導致了再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）的發生[9-11]。只有尚存功能的心肌細胞才會在血流再通后出現再灌注效應，故RA也作為評價溶栓治療的有效性指標之一[12-13]。一項440例的臨床薈萃分析指出[14]，在未接受預防性干預的AMI溶栓性治療中，RA的發生率為58.4%，考慮到部分類型RA會導致微血管血流阻力增加而加重局部心肌的血流供應障礙的負面效應，本研究在溶栓治療前予以胺碘酮保護，最終觀察RA的發生情況（39.5%）。目前已有報道在預防RA發生的藥物除了胺碘酮以外還有牛磺酸、川芎嗪、磷酸肌酸鈉[15-17]。

本研究表明在靜脈溶栓治療AMI中，最常出現的RA類型為加速性室性自主心律，其次為室性期前收縮，出現加速性室性自主心律的患者在再通率和LVEF的獲益效果均高于其他類型的RA。相關研究表明，RA中出現室顫可能與心肌梗死的面積過大相關，且室顫極易出現在過早溶栓和溶栓過快的臨床治療中[18]。本研究中發生室顫的患者在治療后期均因再次栓塞而死亡，雖然病例數目過少，尚不能構成比較，但就其再通率0和LVEF（42.3±3.9）%的情況可以對上述結論相互印證。同樣，本研究發現并發房室傳導阻滯和室性心動過速類型的RA患者的再通率也不高，介于樣本量不足，溶栓時間窗與竇性心動過緩、房室傳導阻滯、室性心動過速、室顫這一類型的RA相關性暫不能統計，且RA發生的類型與靜脈溶栓治療AMI預后之間的關系也有待進一步的研究數據說明。

RA有一定的自限性，持續時間5～120 min不等，對于短期簡單類型的RA不需要臨床特殊處理，但對于再通率不佳的RA類型需要予以關注。在靜脈溶栓治療中除了使用藥物如胺碘酮以外，還可采取的必要預防性措施可包括：（1）必須即時糾正電解質平衡紊亂；（2）密切觀察血壓，為使得有利于冠脈的灌注，收縮壓應保持在90 mm Hg以上；（3）就診心電圖提示有竇緩、房室傳導阻滯、房顫、室顫者需特別警惕溶栓過程中血壓、心率的變化，配備除顫儀，以便及時復律。國外有報道對于AMI患者在溶栓治療的同時聯合皮下起搏器的使用可使得患者受益[19-22]，不過介于我國的醫療條件和患者經濟考慮，這種方法暫未得到國內相關研究的支持也未見推廣。

綜上所述，RA的發生于靜脈溶栓開展的時間有顯著性相關，靜脈溶栓治療開展的越早，RA的發生率越高，加速性室性自主心律提示溶栓再灌注有效。但出現室顫和房室傳導阻滯時臨床應予以特別關注。

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（收稿日期：2016-04-18）（本文編輯：周亞杰）