腹腔鏡膽囊切除術中特意分離結扎膽囊動脈的必要性分析

胡小東，李春桃，陳 果，李 波

(西南醫科大學第一附屬醫院，四川 瀘州，646000)

腹腔鏡膽囊切除術中特意分離結扎膽囊動脈的必要性分析

胡小東，李春桃，陳 果，李 波

(西南醫科大學第一附屬醫院，四川 瀘州，646000)

目的:探討腹腔鏡膽囊切除術特意分離結扎膽囊動脈的必要性。方法:隨機選取2015年1月至2016年6月采用“腹腔鏡非特異分離結扎膽囊動脈”(非特異法)60例患者(A組)與傳統腹腔鏡膽囊切除術的60例患者(B組)，對比兩組手術時間、術中出血量、生物夾使用數量、術后住院時間、中轉率等情況。結果:A組無一例中轉開腹;B組中轉3例，中轉率5%，均為膽囊炎癥期，三角區水腫、粘連嚴重，分離尋找膽囊動脈時因滲血多而影響視覺，分離、解剖三角區時分離鉗不小心劃破、撕斷血管大出血被迫中轉開腹止血。A組術后無膽漏患者，B組術后2例出現膽漏;兩組均無肝外膽道嚴重損傷及術后大出血等嚴重并發癥發生。兩組手術時間、術中出血量、生物夾使用數量、術后住院時間差異有統計學意義(P＜0．05)。結論:與“傳統法”相比，“非特異法”具有手術時間短、出血少、手術耗材使用少等優勢，腹腔鏡膽囊切除術中可不必特意分離結扎膽囊動脈。

膽囊切除術，腹腔鏡;膽囊動脈;對比研究

隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)早已成為膽囊切除術的“金標準”。但LC術中膽總管、肝總管損傷等并發癥仍時有發生。導致其術后并發癥居高不下的原因主要為急性炎癥期粘連嚴重，分離解剖三角區時出血導致結構顯示不清，分離尋找膽囊動脈時將右肝管、右肝動脈、肝總管等結構誤傷、誤斷［1］。“非特異法”是指LC術中打開膽囊三角區前后漿膜層，僅對膽囊管局部解剖游離，確認無誤后夾閉切斷膽囊管，不特意尋找膽囊動脈。向右前上牽拉膽囊管緊貼膽囊壁分離解剖膽囊，部分患者可避開膽囊動脈不用鉗夾離斷，不能避免時再靠近膽囊鉗夾切斷膽囊動脈。為進一步探討“非特異法”的優勢，我們將“非特異法”與“傳統法”進行了對比研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選標準為膽囊結石合并急、慢性膽囊炎的患者。隨機選取2015年1月至2016年6月西南醫科大學第一附屬醫院肝膽外科行LC的120例患者，19～78歲。術前檢查均未見嚴重心肺疾病、凝血障礙等手術禁忌證。隨機選取60例患者采用“非特異分離結扎膽囊動脈”(非特異法)，為A組，采用傳統LC的60例患者為B組，兩組患者的臨床資料見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)臨床診斷(n)男女年齡(歲)膽囊結石合并慢性膽囊炎急性發作或急性膽囊炎 膽囊結石合并慢性膽囊炎A組 20 40 64．3±4．6 36 24 B組 24 36 63．0±5．2 38 22 t/χ2值 1．502 1．000 2．050 P值 0．220 0．602 0．152

1．2 手術方法 B組:患者取仰臥位，輕度頭高足低、左側傾斜。三孔法施術。臍上或下穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，主操作孔位于上腹正中劍突下2 cm左右，右側鎖骨中線肋緣下2 cm處為輔助操作孔。顯露解剖膽囊三角，左手持抓鉗鉗夾膽囊壺腹部，因暴露需要向各方向牽拉。用分離鉗鈍性撕開或電鉤鉤開三角區漿膜，游離膽囊管、膽囊動脈。生物夾距膽總管約0．5 cm處夾閉膽囊管，遠端近膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，在兩夾之間剪斷膽囊管，生物夾夾閉膽囊動脈，近膽囊處電鉤燒斷膽囊動脈。分離切除膽囊，左手鉗抓膽囊頸部向上翻，電鉤沿間隙切除膽囊，創面徹底止血后，取出膽囊，再次檢查手術區域，關閉腹壁各切口。A組:顯露解剖膽囊管，左手持抓鉗鉗夾膽囊壺腹部，向右外上方牽拉，使膽囊管處于緊繃狀態，用分離鉗鈍性撕開或電鉤鉤開膽囊管外上側漿膜層，分離鉗緊貼膽管分離游離膽囊管(圖1)，生物夾距膽總管約0．5 cm處夾閉膽囊管，遠端近膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管，在兩夾之間剪斷膽囊管。解剖分離切除膽囊，左手鉗抓膽囊頸部向上翻，電鉤緊貼膽囊向膽囊底部游離，遇粗大血管時用生物夾夾閉，電鉤切斷，繼續解剖游離膽囊，切除膽囊后，創面止血徹底后，取出膽囊，關閉腹壁切口。

1．3 統計學處理 收集的數據采用SPSS 17．0統計軟件進行統計分析，計數資料采用頻數進行描述，兩組間的數據比較采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，設置差異顯著性水平α=0．05，P＜0．05認為兩組數據差異有統計學意義。

圖1 緊貼膽囊管分離

2 結果

A組無一例中轉開腹;B組中轉3例，中轉率5%，均為膽囊炎癥期，三角區水腫、粘連嚴重，分離尋找膽囊動脈時因滲血多而影響視覺，分離、解剖三角區時分離鉗不小心劃破、撕斷血管大出血被迫中轉開腹止血。A組術后無膽漏患者，B組術后2例出現膽漏，經充分引流3 d后引流量明顯減少，分別于術后第5天、第6天引流管無膽汁流出后拔管出院。兩組均無肝外膽道嚴重損傷及術后大出血等嚴重并發癥發生。A組30例患者未鉗夾切斷膽囊動脈，占50%，30例患者僅使用了一枚生物夾(圖2)。兩組手術時間、術中出血量、生物夾使用數量、術后住院時間差異有統計學意義(P＜0．05)，見表2。

圖2 避開膽囊動脈緊膽囊管使用一枚生物夾

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)出血量(V/ml)生物夾用量(n)術后住院時間(t/d) A組 47．55±1．76 15．83±1．407 1．48±0．065 2．55±0．073 B組 72．63±3．073 26．50±4．880 2．10±0．074 3．20±0．163 t值 7．082 2．100 -3．647 -6．257 P值 0．000 0．038 0．000 0．000

3 討論

自1987年法國醫生Mouret成功完成首例LC以來，LC早已成為膽囊切除的“金標準”。隨著微創外科理論的不斷推廣，目前LC已在我國縣、鄉級醫院普及。腹腔鏡技術與設備的更新，也使得膽囊急性炎癥期、亞急性炎癥期是LC的禁區之說被打破。盡管如此，LC術后并發癥仍居高不下［2］。其發生并發癥的原因主要有:(1)病理因素:炎癥、水腫、致密粘連、結石嵌頓、Mirizzi綜合征等;(2)解剖變異:膽囊管位置變異［3］、右側副肝管及異位右肝管［4］、血管變異等［5］;(3)基層醫院設備技術落后。

傳統LC強調對膽囊三角區的解剖、膽囊動脈的結扎處理。Wijsmuller等［6］認為，LC術中首先處理膽囊動脈，可增加膽囊三角區的面積，降低膽道損傷的機會。但急性炎癥期時，膽囊三角充血、水腫、粘連較重，三角區血管擴張，解剖時容易出血，為控制出血常頻繁予以電凝止血或生物夾鉗夾止血，此過程中很容易導致周圍器官的損傷。傳統法組2例膽漏患者均為急性炎癥期，分離解剖膽囊三角時出現大量滲血，影響手術視野，電凝止血時未注意導致肝總管細小損傷術后出現膽漏。過多地暴力解剖、分離三角區還可能導致膽囊動脈撕裂或撕斷導致視野不清被迫中轉開腹。本研究中傳統組中轉開腹患者中1例證實為膽囊動脈離斷回縮，1例為膽囊動脈后支被離斷回縮。王維帥［7］也指出，炎癥粘連是導致LC被迫中轉開腹的主要原因。亞急性炎癥期或慢性炎癥反復發作的患者，膽囊三角區常呈“瘢痕樣”粘連，粘連十分致密，三角區幾乎無間隙，如果此時過多解剖三角區或一味的尋找膽囊動脈，可能會因暴力分離造成肝外膽道的撕裂、膽囊動脈的斷裂。彭正等［8］報道因三角區炎癥粘連嚴重，解剖膽囊三角時分離牽拉用力過猛導致部分膽管壁損傷。

膽囊動脈變異較多，甚至較多病例沒有膽囊動脈經過三角區，術中過多過深地解剖膽囊三角區尋找膽囊動脈，加上炎癥期創面滲血會導致視野不清，可能將因變異經過三角區的右肝動脈劃傷、分破、撕斷，導致術中大出血，或直接錯認為膽囊動脈予以結扎切斷。本研究中傳統組3例中轉開腹患者，其中1例被證實為肝右動脈變異經過膽囊三角區被離斷短縮，導致術中大出血被迫中轉開腹。術中過多、過深地解剖膽囊三角區還可能將因變異經過三角區的右肝管誤認為膽囊動脈結扎橫斷，導致嚴重并發癥發生。張大明等［9］報道了因膽管變異導致LC中發生膽道損傷。

“非特異法”手術過程中解剖切斷膽囊管后不再繼續向深面解剖膽囊三角區，而是直接緊貼膽囊向上解剖剝離膽囊。膽囊動脈進入膽囊的點多為膽囊壺腹部［10］，緊貼膽囊解剖剝離，左手鉗夾膽囊管向右上方牽拉、解剖、剝離，如果有膽囊動脈經過三角區附著膽囊壺腹部，會感覺到膽囊動脈的牽拉力，膽囊三角區會呈現緊繃的膽囊動脈管型，此時予以略微解剖顯露膽囊動脈后，用生物夾夾閉切斷。部分病例膽囊動脈未經過膽囊三角區［11］，也有部分病例膽囊動脈經過膽囊三角但主干未進入膽囊，而平行膽囊逐漸發出細小終末分支，此時向右上方牽拉解剖剝離膽囊不會有牽拉感覺，這兩類病例緊貼膽囊壁解剖膽囊常可避開膽囊動脈，無需分離結扎膽囊動脈。

綜上所述，與傳統LC相比，“非特異法”不強調對膽囊三角的解剖，不要求刻意尋找、解剖膽囊動脈，避免了解剖膽囊三角過程中因出血導致視野不清發生一系列意想不到的副損傷，不但節約了手術時間，也節約了生物夾、止血紗等醫療資源。因此，LC術中特意性分離、結扎膽囊動脈的必要性不強。

［1］ 孫登群，龔仁華，鐘興國，等．腹腔鏡膽囊切除術致嚴重并發癥的分布及危險因素分析—單中心71238例臨床資料總結［J］．肝膽外科雜志，2012，20(1):20-22．

［2］ Gluszek S，Kot M，Balchanowski N，et al．Iatrogenic bile duct injuries-clinical problems［J］．Pol Przegl Chir，2014，86(1):17-25．

［3］ 張宇飛，王峰，宗光全，等．腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管變異的認識與處理［J］．腹腔鏡外科雜志，2013，18(10):770-772．

［4］ 楊劍，方馳華，范應方，等．腹腔鏡膽囊切除術中圍肝門部少見、復雜管道變異型的處理對策［J］．實用醫學雜志，2015，31 (9):1511-1513．

［5］ 王蔚藍，吳偉，呂永峰，等．腹腔鏡膽囊切除術中變異膽囊動脈出血的預防與處理［J］．中國微創外科雜志，2014，14(6): 551-552．

［6］ Wijsmuller AR，Leegwater M，Tseng L，et al．Optimizing the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy by clipping and transecting the cystic artery before the cystic duct［J］．Br J Surg，2007，94(4):473-474．

［7］ 王維帥．腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析及時機選擇［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(9):689-691．

［8］ 彭正，楊琦．腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治［J］．腹腔鏡外科雜志，2015，20(9):665-669．

［9］ 張大明，李建軍．腹腔鏡膽囊切除術后并發癥(附1034例報告)［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):146-147．

［10］ 申占龍，王秋生，劉隆，等．腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈的解剖觀察［J］．中國內鏡雜志，2007，13(9):956-959．

［11］ 巨邦律，于聰慧，余昌中，等．腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈與膽囊管解剖關系的臨床意義［J］．中國現代醫學雜志，2010，20(22):3450-3454．

The necessity of separating and ligation of the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy

HU Xiao-dong，LI Chun-tao，CHEN Guo，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China

Objective:To explore the necessity of separating and ligation of the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy． Methods:From Jan．2015 to Jun．2016，120 patients were randomly selected，including 60 patients with"non specific separation of the cystic artery"(nonspecific method，group A)and 60 patients with conventional laparoscopic cholecystectomy(traditional method，group B)，operative time，intraoperative blood loss，the number of biological clamps，postoperative hospital stay and conversion rate were compared between the two groups．Results:No conversion to laparotomy occurred in group A，while 3 cases of conversion(5%)were found in group B，the conversion reasons included inflammation，edema of Calot triangle，severe adhesion，impaired vision caused by errhysis，blood vessels injury．There was no one with bile leakage in group A and 2 cases of postoperative bile leakage in group B．There were no serious complications in the two groups such as severe extrahepatic biliary injury or postoperative hemorrhage．No significant differences were found between the two groups in the operation time，intraoperative blood loss，the number of used biological clamps and postoperative hospital stay(P＜0．05)．Conclusions:Compared with traditional method，nonspecific method is associated with shorter operation time，less bleeding，fewer surgical consumables，there is no need to deliberately separate and ligate the cystic artery in laparoscopic cholecystectomy．

Cholecystectomy，laparoscopic;Gallbladder artery;Comparative study

R657．4

A

1009－6612(2017)02－0126－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．126

2016－09－01)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:李 波，E-mail:liboer2002@163．com

胡小東(1983—)男，西南醫科大學第一附屬醫院肝膽外科主治醫師，主要從事腹腔鏡外科的研究。