急性結石性膽囊炎行急診與延期腹腔鏡膽囊切除術的療效分析(附74例報告)

陳見中，陳章彬，滕毅山

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明，650101)

急性結石性膽囊炎行急診與延期腹腔鏡膽囊切除術的療效分析(附74例報告)

陳見中，陳章彬，滕毅山

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明，650101)

目的:探討急性結石性膽囊炎急診行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的利弊。方法:回顧分析2015年3月至2016年3月為74例急性結石性膽囊炎患者行LC的臨床資料。根據手術時機分為急診組(＜12 h，n=37)與延期組(12 h～1周，n=37)。結果:66例成功施行LC，8例中轉開腹。急診組術后發生肺部感染2例、切口感染1例，其中1例肺心病患者術后肺部感染較重，住院時間長，費用較高。延期組術后肺部感染1例、切口感染1例。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0．05)。急診組術前住院時間、術前費用、腹腔粘連、中轉開腹、術中出血量、手術時間、總住院時間及住院總費用均少于延期組(P＜0．05)。結論:急性結石性膽囊炎行急診LC雖然可降低費用，縮短住院時間、手術時間，減少術中出血量，但手術風險較大。可選一般情況較好、不能耐受急性膽囊炎癥狀、急診手術愿望強烈的患者酌情行急診LC。

急性結石性膽囊炎;膽囊切除術，腹腔鏡;急診手術;延期手術;療效比較研究

急性膽囊炎系膽囊管梗阻、細菌感染引起的炎 癥，約95%以上的患者合并有膽囊結石，稱為結石性膽囊炎［1］。根據病程發展急性結石性膽囊炎可分為急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎及急性壞疽性膽囊炎。雖然陳孝平等［1］在第八版外科學中提出原則上應爭取擇期手術，但很多學者認為其最宜手術時機為72 h內［2-13］。隨著患者醫療期望值的提高，有急診手術要求，且部分患者不能耐受急性膽囊炎癥狀，對12 h內行急診腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)有強烈愿望。目前越來越多的醫院開展急診LC，有必要研究急診LC的效益性與風險性，探討急性結石性膽囊炎行急診LC的利弊。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧分析74例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，其中男26例，女48例，20～78歲，中位年齡49．6歲(34，65)，合并高血壓27例、糖尿病7例、肺心病3例。對患者講明兩種治療方案的利弊，由患者選擇急診LC或延期LC，分為急診組(＜12 h，n=37)與延期組(12 h～1周，n= 37)。兩組患者一般資料相比差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1．2 手術方法 急診組積極完善術前檢查，排除手術禁忌，發病12 h內行急診LC。延期組進一步檢查CT、MRCP、心肺功能，行抗生素治療，控制炎癥及合并癥，對癥治療等。采取氣管插管全麻，三孔法行LC。前后結合暴露膽囊三角，順逆結合切除膽囊。膽囊張力大、操作不便時可先行膽囊切開減壓。粘連嚴重、分離困難、解剖結構不清者予以中轉開腹。

1．3 觀察指標 統計術前住院時間、術前費用、腹腔粘連、中轉開腹、術中出血量、手術時間、總住院時間及總住院費用。

1．4 統計學處理 利用SPSS 17．0軟件分析數據，定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗或秩和檢驗。

2 結果

66例成功施行LC，8例中轉開腹。急診組術后發生肺部感染2例、切口感染1例，其中1例肺心病患者術后肺部感染較重，住院時間長，費用較高。延期組術后肺部感染1例、切口感染1例。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0．05)。急診組術前住院時間、術前費用、腹腔粘連、中轉開腹、術中出血量、手術時間、總住院時間及住院總費用均少于延期組(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)術前住院時間(t/d)術前費用(萬元)總住院時間(t/d)總住院費用(萬元)中轉開腹(n)粘連重(n)急診組 39．81±10．19 52．16±40．97 0．18±0．05 0．12±0．02 4．86±4．66 1．05±0．50 1 4延期組 53．32±19．57 90．95±84．80 4．23±1．40 0．47±0．14 8．29±3．61 1．34±0．24 7 11 χ2/t值 -3．726 -2．505 -17．624 -15．512 -3．541 -3．100 4．097 5．045 P值 0．000 0．015 0．000 0．000 0．001 0．003 0．043 0．025

3 討論

LC具有手術創傷小、術后康復快、住院時間短等優點，已成為膽囊切除的標準術式。在LC的應用初期，急性膽囊炎曾被列為手術禁忌證［6］，認為急性膽囊炎早期膽囊水腫、充血嚴重，容易導致膽囊破裂，手術難度較大，以消炎對癥治療為主，原則上應爭取擇期手術［1］。隨著臨床研究的深入、腹腔鏡操作技術的進步及器械的改進，急診LC已不是手術禁忌［7］。國外學者Low等［8］評估了急性膽囊炎患者在72 h內與72 h后行LC的安全性及可行性，結果提示后者并未增加手術難度、延長恢復時間。多位學者通過臨床研究提出急診膽囊炎最宜手術時間為72 h內［2-13］，認為應盡早行LC，以提高手術療效，減少并發癥，手術時間越早，膽囊水腫粘連越輕，手術越容易完成。李建忠等［11］提出急性膽囊炎一經入院，只要無心肺功能的手術禁忌證，均應立即行LC。隨著腹腔鏡技術的發展及對醫療期望值的提高，有進一步研究急診LC手術療效的必要性。

急性結石性膽囊炎發病開始時膽囊管梗阻，黏膜水腫、充血，膽囊內滲出增加，膽囊腫大;病情進一步加重，病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴張，甚至發生漿膜炎癥，有纖維素或膿液滲出，發展至化膿性膽囊炎;膽囊管梗阻未解除，膽囊內壓繼續升高，膽囊壁血管受壓致血供障礙，繼而缺血壞疽，發生壞疽性膽囊炎，壞疽性膽囊炎常并發膽囊穿孔，發生彌漫性腹膜炎［1］。由此可見，發病早期，膽囊病變輕，發病48 h內粘連較輕，容易分離，分離時出血較少［12］;發病時間長，膽囊周圍粘連嚴重，尤其膽囊三角區域［13］。因此急性結石性膽囊炎患者入院后，應盡快安排手術，時間越早，膽囊水腫粘連越輕，手術越容易完成［12］。對于化膿性膽囊炎、膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎，仍可急診手術治療，但部分患者可因病情危重，不宜手術，只能選擇經皮肝膽囊穿刺引流術，以減低膽囊內壓，急性期后再擇期手術。隨著腹腔鏡設備的改進及外科醫生腹腔鏡技術水平的提高，急性結石性膽囊炎急性期行LC已有多篇報道，與開腹手術相比，同樣安全有效，且并發癥無明顯提高［12］。如急性化膿性或壞疽性膽囊炎，粘連重、解剖結構不清，中轉開腹是急診LC的保障。因此發病初期手術治療是可行的，可避免病情進一步發展，降低膽囊壞疽、穿孔發生率，減少了腹膜炎、感染性休克等嚴重并發癥的發生。

本研究中，急診組術后發生肺部感染2例、切口感染1例，其中1例肺心病患者，術前準備時間短，未進行抗生素治療，術后肺部感染較重，住院時間長，費用較高;術前住院時間、術前費用、腹腔粘連、中轉開腹、術中出血量、手術時間、總住院時間及住院總費用均優于延期組(P＜0．05)。由此可見，急診手術可降低手術費用、中轉開腹率，縮短住院時間、手術時間，減少術中出血量。國外學者 Gurusamy等［14］的研究也表明，盡早手術可縮短住院時間，減少人均費用。總結急性結石性膽囊炎患者行急診LC(＜12 h)的優點:(1)發病早期切除可降低膽囊穿孔、壞疽發生率;(2)減少了腹膜炎、感染性休克等嚴重并發癥的發生;(3)縮短了住院時間，提高了床位周轉率;(4)節省了住院費用，減輕了患者的經濟負擔;(5)縮短療程，減輕了患者的痛苦，以及對親屬工作、生活方面的影響。

雖然急診LC縮短了住院時間、節省了住院費用，但其風險性較高。主要弊端包括:(1)輔助檢查不完善:急診LC時間緊，一些必要的檢查可能沒時間做，如:CT、MRCP、心臟超聲、肺功能等，增加了手術風險。(2)術前準備不足:一旦發生手術意外，處理相對較慢，如:上級醫師不能及時趕到，輸血延遲等。(3)對術前合并癥控制不利。本研究中，急診LC組中有2例肺源性心臟病患者，術前未予以抗生素治療，術后均發生了肺部感染，其中1例相對較重，增加了住院費用與住院時間。(4)傳染病預防較差。

急性結石性膽囊炎發病12 h內行急診LC可降低手術費用、中轉開腹率，縮短住院時間、手術時間，減少術中出血量，并發癥與延期手術無差異，但亦有風險性，可選擇不能耐受急性膽囊炎癥狀、一般情況較好、對急診LC有強烈意愿的患者，酌情行急診LC。

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The curative effect analysis between emergency and deferred laparoscopic cholecystectomy in treatment of 74 patients with a-cute calculous cholecystitis

CHEN Jian-zhong，CHEN Zhang-bin，TENG Yi-shan．The Third Ward of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

Objective:To explore the pros and cons between emergency laparoscopic cholecystectomy and deferred laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute calculous cholecystitis．Methods:The clinical data of 74 patients with acute calculous cholecystitis who received laparoscopic cholecystectomy in the third ward of hepatobiliary pancreatic surgery，the second affiliated hospital of Kunming medical university from Mar．2015 to Mar．2016 were retrospectively analyzed．According to the operation time，74 patients were divided into the emergency group(＜12 h，n=37)and the deferred group(12 h to 1 week，n=37)．Results:Sixty-six patients were performed laparoscopic cholecystectomy successfully，8 patients were converted to laparotomy．In the emergency group，there were 2 cases with postoperative pulmonary infection and 1 case with incision infection，one patient with cor pulmonale had longer hospitalization time and higher cost because of postoperative severe pulmonary infection．In the deferred group，there were 1 case with postoperative pulmonary infection and 1 case with incision infection．No statistically significant difference was found in postoperative complication rate between the two groups(P＞0．05)．Preoperative hospitalization time，preoperative cost，abdominal adhesions，conversion to laparotomy rate，intraoperative blood loss，operation time，the total hospitalization time and total cost were all less in the emergency group than those in the deferred group(P＜0．05)．Conclusions:Though the cost，hospitalization time，operation time，intraoperative blood loss and conversion to laparotomy rate in the emergency laparoscopic cholecystectomy are all less than those in the deferred laparoscopic cholecystectomy，the risk is higher．If general situation of patient is good，patients can＇t tolerate the symptoms of acute cholecystitis and desire of emergency surgery is strong，emergency laparoscopic cholecystectomy can be recommended for them．

Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy，laparoscopic;Emergency surgery;Delayed surgery;Comparative effectiveness research

1009－6612(2017)02－0123－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．123

R657．4

A

2016－06－04)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:滕毅山，E-mail:teng_yishan@163．com

陳見中(1985—)男，土家族，昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科三病區主治醫師，主要從事肝膽胰外科的研究。