精神科解除約束前干預措施之探討研究

陳豪鑫

（廣西壯族自治區腦科醫院，廣西 柳州 545005）

·精神科護理·

精神科解除約束前干預措施之探討研究

陳豪鑫

（廣西壯族自治區腦科醫院，廣西 柳州 545005）

目的探討精神科解除約束的工作流程及精神科解除保護性約束前的風險評估對提高解除約束的有效性，降低精神科住院患者約束率的效果。方法 選取風險評估流程及解除約束前風險評估量表實施前2015年1～6月與風險評估流程及解除約束前風險評估量表實施后2016年1～6月兩時間段住院患者中被約束的患者作為研究對象，科室成立質量改善小組，通過頭腦風暴找出無效解除約束的相關因素，針對相關因素制定出可行的解除約束的工作流程，針對無效解除的相關因素，擬定解除約束前風險評估表。通過實施前與實施后，對無效性約束率、住院患者約束率、平均約束時間的對比，來驗證解除約束前風險評估表對降低無效性解除約束的效果。結果通過風險評估流程及解除約束前風險評估量表的應用，本病區2016年1～6月無效解除約束率比2015年1～6月沒實施風險評估流程及解除約束前風險評估量表從原來的平均43%降至2016年1～6月的16%，住院患者約束率從1.22%降至0.63%。約束時間從平均6.5 h降至4.5 h。結論通過解除約束前的風險評估流程及評估量表的運用，能有效的降低精神科住院患者約束率，降低精神科無效性解除約束率，減少因無效性解除約束帶來的護理風險。

精神科；解除約束；干預措施；風險評估

保護性約束，也被稱作約束性保護，是指精神障礙患者在醫療機構內發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施 的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施[1]。但越來越多的研究表明，身體約束可造成醫患雙方身心傷害，影響醫療質量，增加醫療機構和醫務人員法律經濟風險[2]。在精神科如何降低住院患者約束率作為精神科護理質量的重要指標而引起大家的重視。臨床上對約束患者有明顯的指征標準，但對解除約束的有效標準操作性不強，導致臨床上解除約束時護士個人主觀性隨意性比較大，使解除約束后患者再次出現傷人自傷等需要再次進行約束即無效性解除約束的情況，它增加了因反復約束而帶給護士及患者安全風險，增加護理風險的同時降低了患者住院期間的感受舒適性，護理風險管控存在不足，這不利于精神科護理質量的提高，現從臨床實際出發，結合患者的病情特點，及相關安全因素，以安全評估為著點，將解除患者約束指征標準化，流程標準實用化，可操作等方面加以研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取風險評估流程及解除約束前風險評估量表實施前2015年1～6月與風險評估流程及解除約束前風險評估量表實施后2016年1～6月兩時間段住院患者中被約束的患者作為研究對象，干預措施實施前2015年1～6月住院期間被保護性約束的患者217例設為對照組，全為男性。年齡12～60歲，平均（33.73±9.36）歲；疾病類型：精神分裂癥102例，酒精依賴28例，雙相障礙66例，其他11例。干預措施實施后實驗組2016年1～6月住院期間被保護性約束的患者116例設為措施干預組全為男性。年齡l7～63歲，平均（32.60±10.01）歲，疾病類型：精神分裂癥64例，酒精所致精神障礙15例，雙相障礙30例，其他7例。兩組患者年齡、疾病類型、病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）科室成立質量改善小組，質量改善小組經頭腦風暴，由研究者在查閱文獻的基礎上，結合我院原有的約束評估及暴力評估表自行制定解除約束前風險評估表。解除約束前風險評估表包括評估內容及約束原因，評估內容主要從患者的精神癥狀、意識、行為及患者對自身危險行為的認知去綜合評估患者解除約束后的有效性，意識障礙伴行為紊亂（有+3分，無0分）；（有+3分，無0分）；被害妄想（有+3分，無0分）；命令性幻聽（有+3分，無0分）；興奮躁狂（有+3分，無0分）；易激惹、違拗（有+3分，無0分）；；針對性（對某工作人員或其他患者）的攻擊性、報復性言語（有+4分，無0分）；消極觀念及想法、言行（有+3分，無0分）；對被約束的正確認知（能-3分，不能+3分）；對過錯行為的悔意（有-2分，無+2分）；解除約束后的合作承諾（能-1分，不能+1分）；其中約束原因的作為評估因素，可使評估更有針對性，提高有效性。結合臨床實際對各約束因素計分量化，精神癥狀導致的沖動傷人、自傷、毀物（+2分）；精神癥狀導致的不配合治療（+2分）；患者合并其他疾病，意識不清，行為紊亂，易跌倒墜床（+3分）；惡意擾亂治療秩序，沖動，打架等（+4）將所有評估分值相加，最后得出綜合評分，綜合評分值大等于3分，評估結果為暫不解除約束；綜合評分值小于3分為可解除約束的標準值。

（2）試驗組的護理干預：責任護士對約束患者進行動態評估，評估間隔時間不得大于2小時。確定要解除約束時必須由兩位當班者同時評估。主評估者為責任護士，次評者為當天同組護理小組組長，原則上雙人評估搭配由層級低與層級高，低年資與高年資的雙人搭配評估模式。評估結果以《解除約束前評估表》結果為準。解除約束時要充分考慮到中午班與夜班等人力少時段工作人員對患者的可控性，及患者對工作人員的威脅度。中午與晚交接班時上一班必須作解除約束的評估結果進行交接。交接時要詢問約束患者的大小便需求，如需解除約束上廁時，必須由交班者與接班者做好患者的基礎護理約束后才算交班完成。

1.3 評價標準

記錄實施護理干預后的約束例數，記錄兩組患者發生解除約束后因故在24 h內出現同類風險行為而再次約束的例數，記錄兩組患者保護約束的時間并算出平均時間，采用例數滿意度調查表調查患者滿意情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17．0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用x2檢驗。計數資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

改進效果表明，實施解除約束流程及解除約束前評估表的使用后住院患者約束率0.69%明顯低于實施前住院患者約束率1.22%，無效解除率（再次約束率）由實施前的42.92%下降到實施后15.6%，平均約束使用時間也由原來的平均6.5 h/例下降至實施后的4.5 h/例，平均約束時間低于報道的精神科平均約束使用時間5.19 h[3]，患者滿意度從2015年1～6月的平均95.3%提高到2016年1～6月的平均98.3%。（詳見表1，表2，表3）。

表1 實施解除約束流程及解除約束前評估表的使用后住院患者約束率對比（n，%）

表2 實施解除約束流程及解除約束前評估表的使用后住院患者再次約束率對比（n，%）

表3 實施解除約束流程及解除約束前主評估表的使用后總體效果對比（n，%）

3 討 論

（1）精神科解除約束前干預措施有效降低了住院患者約束率 在病房中，患者受精神癥狀的影響，容易出現傷人，自傷，無自知力否認有病治療依從性差，如按照以前憑護理人員的經驗或直覺判斷病情，難免因個人的知識、經驗及主觀觀察而造成對解除患者約束的時機掌握不到位的現象，造成解除患者約束后，患者再次出現危險行為 。在本研究中，試驗組利用精神科解除約束前風險評估表，及制定的評估流程，對患者的產生危險行為的各種精神癥狀、患者對危險行為的認知，對約束本身的認知進行量化評分，全面地評估了解除約束后的風險程度，通過評分，在解除約束前采取積極有效的干預，將危險控制在萌芽狀態，從而降低無效解除的發生率，從而有效地降低了住院患者的約束率。

（2）精神科解除約束前干預措施有效降低了住院患者的平均約束時間 通過運用精神科解除約束前風險評估表及評估流程的實施，護士重視了跟患者的溝通與交流，交接班時較以前俱體到位且更有針對性、對解除約束的標準判斷更全面，為保證病人及時有效的解除約束提供證據，有效地對縮短住院病人的約束時間，因此減少了約束相關的不良事件的發生，由于約束時間的減少從而減輕了約束帶給患者的住院負面體驗，進一少減少了護患糾紛的發生，從本研究中看出不論從減少約束時間還是病人的滿意度方面效果都是明顯的。

（3）根據風險評估表中的客觀評分分值，能篩查存在或具有潛在風險行為的患者，是護理風險管理的第一步，也是護理風險管理的基礎[4]。住院患者約束率作為精神科護理質量的重要過程指標，它的降低有效地提高了住院患者的安全性，提高了人文護理質量[5]評估的過程引入雙人評估，避免了因評估者個人的經驗及對約束的認知因素帶來的評估誤差，同時加強了工作人員的工作合作性，提高護士對風險評估的能力，減少了護理風險，護士普遍對該流程實施的滿意度提高，從以患者為中心的護理實踐來評價，有效減少患者在約束過程中帶來的身心傷害，提高患者滿意度也是效果明顯的。由于各精神病院的工作流程不盡相同，或許在解除約束的流程實際推廣使用中存在不足，但作為責任現制整體護理模式下應是大同小異，可作參考式推廣。

[1] 信春鷹,中華人民共和國精神衛生法解讀.P119.

[2] 張大偉,徐文靜.精神科護士實施約束行為對自我心理的影響《醫藥衛生(全文版)》2016年第08月02卷.

[3] 鄭 舟.精神科護理保護性約束的重要性和護理措施醫藥衛生,2016年7月第2卷.

[4] 劉喜文,胡文東.護理風險管理的現狀及進展[J].中華現代護理雜志.2012,18(4):373-376.

[5] 么 莉,馮志仙,等.護理敏感質量指標實用手冊(2016版)

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.127.02