自然生息&強(qiáng)延壽命？

不管哪一本關(guān)于社會(huì)福利的書刊，都會(huì)提到丹麥、瑞典等國，沒有所謂的長期臥床的老人。我不禁想知道其他國家的情況，因此在學(xué)會(huì)的邀請(qǐng)演講中，請(qǐng)教了幾位來自英國、美國、澳洲的醫(yī)師，他們的回答是：“在我們國家，沒有長臥在床的老人。”相對(duì)的，在日本的老人醫(yī)院呢？不必我多說，長年臥病在床、無法行動(dòng)，正在做中心靜脈注射或經(jīng)腸道營養(yǎng)的老人不計(jì)其數(shù)。

非常不可思議，日本的醫(yī)療水準(zhǔn)絕對(duì)不低，甚至可說比其他國家更加先進(jìn)才對(duì)。

為什么其他國家沒有臥床的老人呢？

我在瑞典找到了答案。 2007 年，我和同為醫(yī)師、專攻失智癥醫(yī)療的妻子一起，經(jīng)由塔克曼醫(yī)師的引薦，有幸拜訪位于瑞典斯德哥爾摩近郊的醫(yī)院及老人照護(hù)設(shè)施。如我們的預(yù)想，諸院所中，連一位長臥的老人都沒有。不僅如此，也沒有任何一位高齡患者使用胃造口或經(jīng)腸道營養(yǎng)法。

其原因在于，在北歐人的普遍認(rèn)知里，高齡者到了臨終期會(huì)自然而然失去食欲，這是天經(jīng)地義的事情，使用經(jīng)腸道營養(yǎng)或點(diǎn)滴等人工補(bǔ)充營養(yǎng)的方式為高齡者延命，也就是干涉他人的自然發(fā)展，反而被視為一種侵害人權(quán)與倫理的行為，更會(huì)被認(rèn)為是在虐待老人。

當(dāng)?shù)夭⒉粫?huì)在高齡者開始無法進(jìn)食時(shí)，給與經(jīng)腸道營養(yǎng)或點(diǎn)滴，就算發(fā)生感染引起肺炎，也不會(huì)使用抗生素，僅投以內(nèi)服藥。

單刀直入地說，大多數(shù)的患者在進(jìn)入意識(shí)不明的長臥狀態(tài)前，就自然的壽終正寢了，這樣的社會(huì)不會(huì)制造出長期臥床的高齡患者。

民族性與社會(huì)觀，左右臨終生活品質(zhì)

高齡者的臨終醫(yī)療觀，是歐美比較好、還是日本比較好，無人能夠下定論。但是，以某些狀況來說，關(guān)節(jié)全都扭曲僵化、為了不要讓胃造口的導(dǎo)管歪掉而將患者的雙手綁起來……眼前所看到的高齡老人所遭受的種種，實(shí)在很難讓人感受到他們身為人類應(yīng)有的尊嚴(yán)。

內(nèi)人和我都已留下書面文件，清楚表達(dá)我們?cè)谂R終期進(jìn)入無法飲食的階段時(shí)，均不愿接受胃造口等各種人工補(bǔ)給營養(yǎng)的延命醫(yī)療，不僅如此，也向子女們?cè)偃崦婷豢梢蛞患褐剑屛覀z承受無效醫(yī)療之苦。

和國外自然壽終正寢的方式相比，日本的高齡者臨終醫(yī)療，在患者已經(jīng)不省人事的狀態(tài)下，還要用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營養(yǎng)來讓肉體繼續(xù)活下去，不管怎么想都太怪異了。

入住瑞典高齡者照護(hù)機(jī)構(gòu)的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒，還擁有可貴的自由。由于失智癥患者會(huì)迷路，因此在散步時(shí)會(huì)有看護(hù)員隨行在側(cè)，避免發(fā)生意外。我們?cè)跈C(jī)構(gòu)中認(rèn)識(shí)的一名 80 歲女性失智癥患者，每天定時(shí)都要出門散步，但固執(zhí)拒絕看護(hù)隨行。硬要阻止她單獨(dú)出門的話，她會(huì)打破窗子逃出去，因此機(jī)構(gòu)在和家屬商議之后，決定讓她攜帶具有衛(wèi)星定位功能的手機(jī)，允許她每天進(jìn)行 2 小時(shí)的單獨(dú)散步。

在日本的相關(guān)院所中，除了那些身體硬朗、腦子還清明的患者，絕不允許失智癥患者單獨(dú)出門散步，萬一發(fā)生意外，院所將遭到管理失職的訴訟。

2007 年，一位失智癥男性患者（當(dāng)時(shí) 91 歲），趁家屬及看護(hù)疲勞以至于不注意時(shí)，出門獨(dú)自行動(dòng)，意外死于交通事故。日本 JR 東海鐵路公司對(duì)其家屬提出賠償訴訟，繼而掀起嚴(yán)重的議題。由于一、二審時(shí)家屬皆認(rèn)同照護(hù)過失，因此最后判決死者 91 歲的妻子必須對(duì) JR 東海鐵路公司支付賠償金。如果最高法院也做出同樣的判決定讞，無疑地，全日本的失智癥患者將面臨此后被徹底禁閉在家中的命運(yùn)。這怎么可以呢！像這種因?yàn)槭е前Y患者引發(fā)的損害事故，不應(yīng)當(dāng)由家屬進(jìn)行賠償，受害者（本案例中為 JR 東海鐵路公司）應(yīng)向社會(huì)性的賠償制度求償才對(duì)。

除了外出，日本對(duì)高齡者的行動(dòng)還有許多其他的限制。例如有些醫(yī)院碰到長期臥床的高齡患者出現(xiàn)劇烈身體動(dòng)作時(shí)，會(huì)用布條將他們的身體或手腳綁在床欄上。醫(yī)院常會(huì)有這類解釋：“亂動(dòng)時(shí)腳卡進(jìn)床欄里，有可能會(huì)骨折”、“一切以患者的安全為優(yōu)先”。相比之下，瑞典的國民卻愿意承受一定的風(fēng)險(xiǎn)，以換取身為人的基本自由。民族性和社會(huì)觀念的不同，也如此鮮明地反映在高齡者的醫(yī)療面上。

醫(yī)療介入太少，各有利弊

瑞典在 1992 年曾進(jìn)行保健福祉改革。這是因?yàn)檎麄€(gè)社會(huì)系統(tǒng)都面臨高齡化及金融危機(jī)，社會(huì)保障財(cái)政大為吃緊，其改革的目的在于解除住院普遍化的問題，以及提高高齡者的生活品質(zhì)。保健福祉改革最后將醫(yī)療劃分給政府負(fù)責(zé)，而社福、福祉院所則交由各市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)負(fù)責(zé)，當(dāng)時(shí)約有540 間長期照護(hù)院所轉(zhuǎn)型為照護(hù)之家，改由各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)系統(tǒng)負(fù)責(zé)管理營運(yùn)。

當(dāng)患者在醫(yī)院的治療告一段落后，各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所不得不盡快為患者找到適當(dāng)?shù)氖杖菰核驗(yàn)楫?dāng)患者遲遲不出院，自第5 天開始，醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定必須由各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所負(fù)擔(dān)。這樣一來，各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所自然會(huì)加快速度為患者安排出院。

此外，患者的住院時(shí)間也比日本短很多，心肌梗塞大約 5 天、乳癌或骨折則在手術(shù)當(dāng)天就會(huì)出院移往照護(hù)機(jī)構(gòu)。但也因此，形成許多人因復(fù)健不完全而落入輪椅生活、檢查不完全等各種問題，照護(hù)之家在無形間也被迫背負(fù)原本醫(yī)院負(fù)責(zé)的范圍。

在瑞典，入住照護(hù)院所的高齡者，通常也會(huì)在同一機(jī)構(gòu)中進(jìn)行安寧照護(hù)，不像日本，視病況移送到其他院所或醫(yī)院。例如發(fā)生肺炎時(shí)，患者通常只會(huì)服用院所內(nèi)駐院醫(yī)師所開的內(nèi)服藥。視癥狀輕重，在日本的做法下原本有痊愈機(jī)會(huì)的患者，很有可能在歐美的療養(yǎng)院中會(huì)撐不過去。

不過少、也不過多的醫(yī)療環(huán)境是所有人的理想，而醫(yī)療環(huán)境則取決于該國本身的醫(yī)療制度，想要實(shí)現(xiàn)理想的醫(yī)療可說難上加難。

瑞典的高齡者醫(yī)療可能介入得太少，但也有其優(yōu)點(diǎn)所在。譬如瑞典就不可能出現(xiàn)日本那樣將患者綁在病床上的景象。在人生接近終點(diǎn)、已不再進(jìn)食的人，醫(yī)院也不會(huì)用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營養(yǎng)干涉，患者就以自己能吃得下、喝得下的量為主，讓生命依循自然的腳步逐漸枯萎、回歸。

當(dāng)入住者過世后，醫(yī)師也沒有必要火速趕到現(xiàn)場，遺體會(huì)保管在照護(hù)院所中 2-3 天，醫(yī)師在這期間內(nèi)過來確認(rèn)死亡開具證明即可。

原本我想，瑞典不做延命醫(yī)療，平均壽命想來會(huì)比日本短，在經(jīng)過調(diào)閱普查資料后發(fā)現(xiàn)，2012 年瑞典平均壽命為81.7 歲，日本為83.1 歲，意外的，落差遠(yuǎn)沒有想象中大。也就是說，日本在各階段極力進(jìn)行沉重的臨終期醫(yī)療及延命措施之后，壽命也不過就延長了一年半而已。（本文節(jié)選自《不在病床上說再見》，高品熏譯。）