如何控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長

鄭峰斌+陳慧娟+鄭煒

摘 要：2016年初，全國開始制定并陸續(xù)執(zhí)行新《醫(yī)療服務項目價格》。醫(yī)院啟用新收費標準后，在控制醫(yī)療費用不合理增長方面依然存在一些問題，表現(xiàn)在醫(yī)療總費用增幅較快，藥占比和高質耗材占比較大；大型設備檢查治療項目投入和更新快使得收費大幅度增加；分級診療落實較慢，出現(xiàn)不合理就醫(yī)致醫(yī)療服務總量增加較快等問題。文章提出了應對措施。

關鍵詞：有效控制 公立醫(yī)院 醫(yī)療費用不合理增長 措施

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）12-109-02

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革深入推進及基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)了全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革向前整體邁進，城市公立醫(yī)院改革也進一步拓展。但是，醫(yī)療總費用不合理增長問題仍然存在，醫(yī)院次均費用仍然有一定程度的上升。

2016年初，內蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障廳聯(lián)合制定了新《內蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務項目價格》，并于5月1日在呼和浩特、鄂爾多斯等4個城市綜合改革試點醫(yī)院試行。

自治區(qū)新醫(yī)療服務價格共計9221項，按照國家的“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，將大型檢查設備和化驗項目價格向下做了調整；對醫(yī)務人員技術和勞動服務項目的價格向上浮動；對一次性耗材的使用進行了規(guī)范或統(tǒng)一打包收費等限制。

以下是筆者所在的內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院執(zhí)行新醫(yī)療收費標準月收入和舊收費標準月收入統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析；

一、醫(yī)院新舊標準總收入結構統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)（表1）分析，醫(yī)院執(zhí)行新收費標準后月總收入明顯增加，比按舊收費標準增加了363.2萬元，增長1.9%；其中藥品銷售已經實行了“零差價”，在新標準收入中收入比重由原來的35.1%降低到34.5%；衛(wèi)生材料收入比重由原來的15.8%降低到13.6%，許多過去一次性收費材料，現(xiàn)打包在一起，不單獨收費，降幅明顯；大型檢查收入減少了286.2萬元，下降了9.2%，降幅明顯；化驗收入沒有下降，反而上升3.7%，沒有達到降低的目的，需要進一步調查研究是調價的化驗項目數(shù)量少還是降價幅度偏小？技術服務類收入比重由原來的17.6%提高到22.2%，月收入增長了945.7萬元，增長28.5%；說明新收費標準在醫(yī)生勞務服務、護理服務、手術費、中醫(yī)治療等方面調高幅度明顯，達到價格調整的目的。

二、醫(yī)院門診患者新舊收費標準數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)（表2）看，醫(yī)院執(zhí)行新收費標準后次均門診費用由335.2元增加336.3元，僅增長了1.1元。藥品銷售在“零差價”的前提下，總收入由原來的1794.3萬元增長到1815.3萬元，增長了11.7%，經調查，原來外流藥店的患者處方因藥品銷售“零差價”而回流醫(yī)院取藥的人數(shù)增加；大型檢查收入減少了62.8萬元，下降了4.3%，降幅明顯；治療費收入減少了46.2萬元，下降了4.9%，降幅明顯；衛(wèi)生材料收入減少了77.7萬元，下降了28.8%，因一次性收費材料統(tǒng)一打包，不能單獨收費，衛(wèi)生材料收入降幅明顯；診查收入增加了67.3萬元，上漲了66.8%，收入增長幅度明顯；門診手術費收入由原來的76.8萬元，提高到207.6萬元，增長了170.3%；門診費用和醫(yī)院總費用均實現(xiàn)了手術費等技術服務、醫(yī)生勞務服務、護理服務、中醫(yī)治療等收入類大幅度提高；大型檢查收入、衛(wèi)生材料收入下降幅度較多，新收費標準調整幅度合理，達到了價格調整的目的。

三、醫(yī)院住院患者新舊收費標準數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

從表3統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，醫(yī)院按執(zhí)行新舊收費標準后人均住院費用由12391.4元增長到13449.7元，增長了1058.3元。藥品銷售在“零差價”的前提下，總收入基本持平；大型檢查收入減少了222.4萬元，下降了13.5%，降幅明顯；診查收入增加了55.2萬元，上漲了280.2%，收入增長幅度明顯；治療收入增長了178.5萬元，上升了13.6%；住院手術收入由原來的627.6萬元，提高到1104.1萬元，增長了75.9%；衛(wèi)生材料收入減少了284.6萬元，下降了10.5%，降幅明顯；醫(yī)保和農合報銷比例在醫(yī)院實行新收費標準后基本沒有變化，農合報銷個人負擔比例偏重；醫(yī)保報銷目錄中自費項目較多。住院費用和醫(yī)院總費用均實現(xiàn)了手術費、醫(yī)生勞務服務、護理服務、中醫(yī)治療等技術服務類收入明顯提高；大型檢查收入、衛(wèi)生材料收入下降幅度較大，新收費標準調整幅度合理，達到價格調整的目的。

四.存在的問題及對應措施

通過以上數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院啟用新收費標準后，依然存在一些問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)療總費用增幅較快，藥占比較大約34%（合理比例20%左右）；高質醫(yī)用耗材占比較大；大型設備及檢查治療項目投入和更新快使得收費大幅度增加；分級診療落實較慢、出現(xiàn)不合理就醫(yī)導致醫(yī)療服務總量增加較快等。如何有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕患者醫(yī)藥費用負擔，筆者提出以下建議：

1.新一輪改革應強調綜合治理，重建系列新政策和制度，包括符合實際的控制指標。應做好頂層設計，完善醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥政策綜合配套，“三醫(yī)”改革同步；醫(yī)療費用增長要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)保基金運行和群眾承受能力相協(xié)調；抑制醫(yī)療費用總量不合理增速，降低藥品和高耗材占比費用；優(yōu)化公立醫(yī)院收支結構、強化內外監(jiān)管；改革醫(yī)保支付方式，規(guī)范并監(jiān)督醫(yī)療行為，不能影響新技術、新材料的使用與創(chuàng)新；盡快建立分級診療制度。

地方主管部門要制定區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度和監(jiān)測體系及指標，如區(qū)域醫(yī)療費用增長率、患者次均費用及增幅、單病種例均費用、平均住院日、醫(yī)保報銷比例等指標，遏制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的勢頭。

2.控制醫(yī)療費用不合理增長的主要措施。

（1）要嚴格執(zhí)行國務院《關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》，配置衛(wèi)生資源標準和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，控制三級公立醫(yī)院床位數(shù)量、辦院規(guī)模和大型醫(yī)療設備配置標準，禁止舉債擴建和超標建設。

（2）加強醫(yī)院內控制度建設，根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療費用控制目標，強化醫(yī)院預算標準及審核。要利用信息技術手段，提高公立醫(yī)院臨床、藥品、耗材、費用的審計水平，加強醫(yī)院全成本核算、財務預決算等方面的精細化管理，控制支出。

（3）推行臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥等常態(tài)化管理，嚴控不合理用藥。嚴禁給醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標；醫(yī)務人員個人收入不得與藥品、耗材、大型醫(yī)用設備檢查等項目掛鉤；嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費明碼標價和醫(yī)藥費用清單制，公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務控制在10%以內；要優(yōu)化醫(yī)務人員薪酬結構。

（4）改變公立醫(yī)院補償機制。在降低大型設備檢查治療價格的基礎上，切實落實政府對公立醫(yī)院投入政策；為保證醫(yī)院資金周轉，醫(yī)保基金對醫(yī)院要按時足額結算；醫(yī)保和農合報銷比例應逐年提高，二者應實現(xiàn)制度統(tǒng)一和并軌。要定期調整醫(yī)療服務價格，建立以“成本和收入”結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制；醫(yī)院取消了藥品差價，如何解決藥品價格虛高是一個新問題。

（5）優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局和分級診療體系，提高基層服務能力，促進三級公立醫(yī)院優(yōu)質資源下沉，使就醫(yī)秩序更加合理；同級醫(yī)療機構在統(tǒng)一質量標準前提下，實現(xiàn)醫(yī)學檢查檢驗結果互認；強化全民健身教育，提高生命整體機能和自愈能力；重點發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構。

3.要提高對控制醫(yī)療費用重要性的認識，強化制度建設和組織實施，制定控費目標及監(jiān)督考核辦法和問責機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、藥品供應、公共衛(wèi)生、監(jiān)管體制等綜合改革，形成控制醫(yī)療費用不合理增長的長效機制。

參考文獻：

[1] 本報記者白劍峰.控制醫(yī)療費用減輕就醫(yī)負擔.人民日報，2015.11.9

[2] 劉靜，丁寶明，郭峰.新形勢下醫(yī)院績效管理的方向和方法.人力資源管理，2016（2）

（作者單位：內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內蒙古呼和浩特 010050）

（責編：若佳）