反保險欺詐相關問題研究

袁 圓

(北京航空航天大學 法學院，北京 100190)

反保險欺詐相關問題研究

袁 圓

(北京航空航天大學 法學院，北京 100190)

控制保險欺詐風險對于國內保險行業的穩健發展具有重要意義。本文從我國保險欺詐的現狀及成因入手，借鑒美國及臺灣地區反保險欺詐的成功經驗，主張從完善法律體系、加強保險業反保險欺詐基礎和有針對性的區分打擊等方面完善我國反保險欺詐工作。

保險欺詐；欺詐風險管理；反欺詐

近年來，與國內保險市場快速發展相伴的是保險欺詐(Insurance Fraud)風險的逐步顯現。在部分地區、個別領域，保險欺詐案件呈現高發態勢，反保險欺詐形勢嚴峻[1]，有必要從理論上對保險欺詐及相應的反保險欺詐進行探討。廣義上看，保險法律關系的各當事人都可能構成保險欺詐，但本文研究的保險欺詐概念采用中國保險監督管理委員會(以下簡稱中國保監會)《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》(保監發〔2012〕69號)中的定義：“保險欺詐，是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為”①，研究對象僅包括以投保人、被保險人或受益人為過錯方的欺詐行為，不包括保險人的保險銷售誤導等以保險人為過錯方的行為。

一、保險欺詐的外在形式及內在成因

北京市人民檢察院實證研究數據顯示，在2008-2010年北京市檢察機關辦理的金融詐騙類犯罪案件中，保險詐騙類案件的發案量排名第三，其占比在除信用卡詐騙罪之外的全部金融詐騙犯罪中達到26%[2]，呈現出總量較高、占比突出的特點。

(一)保險欺詐的外在表象

從前述的保險欺詐定義可以看出，保險欺詐的外在表現主要包括三大類：第一類是故意虛構保險標的以及編造未曾發生的保險事故，從而申請保險金以獲取不當利益的行為；第二類是保險標的真實存在，但是主觀故意制造保險事故、改變保險事故的事實或者夸大損失程度以騙取保險金的行為；第三類則是制作銷售假保單，通過提供虛假或者不合法的保險服務以騙取保險費。

具體到保險欺詐案件中，以機動車輛財產保險為例，第一類行為包括偽造事故現場、提供虛假證明材料、虛報假件定損、財產保險先出險后出單等；第二類行為包括故意肇事、夸大傷殘等級、酒后駕駛、無證駕駛或證件不合格出險后逃逸、冒名頂替駕駛員等；第三類行為主要有銷售偽造保險單、設立虛假機構承保等。

(二)保險欺詐的內在成因

保險制度本身的射幸性是保險欺詐得以出現的前提條件，保險公司內部管理的缺陷、人們對保險欺詐行為的寬恕與慫恿態度以及司法機關對保險欺詐打擊不力，都成為保險欺詐的發生原因[3]。結合我國保險業的實際情況，保險欺詐的成因主要可歸結于以下方面。

1.成文法律規范的不足

我國現行法律法規及相關司法解釋中對保險欺詐的規定較少，僅《刑法》及《保險法》中有數條關于保險欺詐法律責任的條文，而專門針對保險欺詐的司法解釋或者是行政規章尚為空白。這導致司法實踐中對保險欺詐行為難以追責，欺詐人的違法成本較低。如在機動車輛商業保險理賠欺詐案件中，出于維修車輛的目的而故意擴大保險事故的欺詐行為的實施成本低，而涉案金額通常僅數百或上千元，即使被發現也難以被追究法律責任。欺詐人往往利用案件涉案金額小、未達定罪量刑標準，而保險人也難以通過涉嫌保險欺詐的理由予以拒賠的漏洞進行欺詐活動。

2.反保險欺詐自身的特殊性

反保險欺詐的高投入與低收效之間的矛盾，與實施保險欺詐的低成本高收益形成了顯著差異。反保險欺詐的特性在司法實踐中表現為保險詐騙案件易于實施卻不易被偵破。保險欺詐類案件普遍存在線索質量不高、公眾對違規經濟行為與違法犯罪界限不明、在遭受財產損失后報案積極性不高等現象，導致案件查處困難[2]。在常見的機動車輛商業保險理賠案件中，投保人掌握機動車輛的實際情況并可以頻繁更換機動車輛保險人，但保險人難以掌握該車輛的實際情況，特別是該車輛過往事故的全面資料。如果同一輛車頻繁發生保險事故，保險人可能會對其投保產生警惕和防范之心，但如果將其充當保險事故中的無責車，配合其他車輛進行保險詐騙時，保險人就無從掌握和提前預防。對此類案件，保險人及司法機關可能需要耗費大量的人力物力才能發現保險欺詐的犯罪線索。刑事犯罪的追責尚且存在種種困難，在民事責任或行政管理領域開展反保險欺詐，其投入產出比的失衡和所面臨的困難就更不言而喻。

3.保險行業反欺詐基礎薄弱

客觀上看，保險業在反保險欺詐方面的基礎仍較為薄弱，反保險欺詐工作所受的重視程度不夠。究其原因，一方面是保險市場競爭環境的影響。我國的保險市場中保險人數量較多，市場競爭激烈。截至2015年末，我國納入中國保監會原保險保費收入統計口徑保險公司的數量已達148家(不含再保險公司和政策性保險公司)，是2000年同期數量的近5倍，在開拓市場、發展壯大的經營壓力面前，保險公司的關注重點往往在于擴大保費收入，一些機構或地區甚至會采用“拼費用、沖規模、搶市場”的短期發展戰略，放松理賠管理和風險控制，無法對反保險欺詐加以足夠重視。另一方面，是傳統經營模式的影響。傳統經營模式中長期缺失反保險欺詐意識，除少數保險公司根據經營經驗或外資股東要求而設立類似反保險欺詐機構外，監管機構及大多數保險公司長期沒有專門的機構或人員負責反保險欺詐工作。有學者通過對國內市場的實證調查及國內外相關數據的統計學分析也得出結論：現階段保險人的重點放在發展業務上，對保險欺詐問題的重視程度遠遠不夠，而保險人控制保險欺詐的技術手段和法律手段不健全，使得有購買保險經歷的公眾中，認為“保險公司審查嚴格，保險欺詐很難成功”的人員占比較低[4]。盡管在中國保監會明確提出行業性的反保險欺詐工作要求后，保險機構的反保險欺詐工作已逐步得以加強,但是整體上保險業的反保險欺詐基礎仍較為薄弱。

二、我國反保險欺詐的法律規制及缺陷

保險欺詐在實踐中的表現形式紛繁復雜，涉及民事、刑事以及行政法律領域。在真實合法的保險活動中，保險欺詐包括保險人對其他保險活動當事人的欺詐以及其他保險活動當事人對保險人的欺詐，如銷售誤導或虛假索賠等；在虛假或非法的保險活動中，保險欺詐包括第三方對保險人等保險活動當事人和其他第三方的欺詐，如虛構保險標的騙保或制售假保單等。對保險欺詐的法律規制，有必要從理論上進行類型化探討。

(一)民事責任

民事法律關系中的欺詐，通常指故意欺騙他人，使其陷于錯誤判斷，并基于此錯誤判斷而為意思表示之行為。通說認為欺詐行為包括四要件，即欺詐方主觀上的欺詐故意、欺詐方客觀上的欺詐行為、受欺詐方的錯誤意思表示以及欺詐方的欺詐行為與受欺詐方的錯誤意思表示有因果關系。保險欺詐在民事責任方面也須符合上述要件，對由其產生的民事責任，可依據《保險法》及《侵權責任法》要求欺詐方承擔相應責任。以虛假理賠類欺詐為例，保險人可不承擔虛報部分的賠償或給付保險金責任，有權解除保險合同并不退還保費，此外還可要求投保方退回或者賠償保險人己支付的保險金及費用。

盡管在理論上可依據《保險法》等法律追究欺詐方的民事責任，但實踐中卻因缺乏具體可操作細則使其難以得到運用。如《保險法》第27條規定對于投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權解除合同且不承擔賠償或者給付保險金的責任。但在適用該條時，保險人難以認定投保人或被保險人故意制造了保險事故，除非獲得法院判決等司法確認或行政處罰等行政確認。

(二)刑事責任

在構成犯罪的保險欺詐中，涉嫌保險詐騙罪的，依據《刑法》第198條及相關司法解釋依法追究相應刑事責任；涉嫌合同詐騙或非法經營的，依據《刑法》第224條、225條和相關司法解釋依法追究相應刑事責任。

對于實踐中涉嫌詐騙犯罪未遂的行為，最高人民檢察院《關于保險詐騙未遂能否按犯罪處理問題的批復》(〔1998〕高檢研發第20號)規定行為人已經著手實施保險詐騙，由于其意志以外的原因未能獲得保險賠償的，屬于犯罪未遂，情節嚴重的應依法追究刑事責任。但在司法實踐中，如何界定著手實施的時間點、情節嚴重的認定標準、理賠申請人和保險人對損失金額的爭議是否構成保險詐騙等問題的存在，使得對保險欺詐未遂的司法尺度寬嚴不一，甚至造成詐騙未遂就不構成違法犯罪的假象。而在涉嫌非法經營罪和合同詐騙罪的保險欺詐中，也同樣存在大量有待細化和完善的問題。

(三)行政責任

在民事責任和刑事責任之外，對保險欺詐可追究的行政責任主要有：對非法經營保險業務以及保險經營活動中的違規行為，根據《保險法》相關規定予以處罰；對投保人、被保險人和受益人實施保險欺詐行為情節輕微、不構成犯罪的，依照國家有關規定予以處罰；對情節輕微不構成犯罪的特定類型保險詐騙，可以由公安機關處拘留以及罰款的行政處罰。在落實行政責任追究時，對保險人或者被保險人進行保險詐騙活動但尚不構成犯罪的行政處罰，卻因《保險法》相關配套法條不足及相關行政規章的缺失而難以得到落實。

三、美國及我國臺灣地區反保險欺詐的啟示

美國和我國臺灣地區的保險市場較為發達，其在長期應對保險欺詐的過程中積累經驗所形成的做法值得參考借鑒。

美國聯邦調查局的公開數據表明，保險欺詐(非健康險)每年所造成的總經濟損失超過400億美元，這意味著每個美國家庭將需要增加400～700美元的額外保費支出用以彌補這些損失。應對反保險欺詐，美國采取的主要措施包括：(1)制定成文的專門立法或規定。如制定《反保險欺詐法》《保險欺詐調查法》等與反保險欺詐相關的法案；在《豁免權法》(Immunity law)中對保險公司針對可疑人員的反欺詐調查取證行為予以民事法律責任的豁免；通過立法確定保險欺詐的重要保障措施，比如明確要求保險公司在保單上印有“任何有意識地提出欺詐性的索賠都是犯罪行為，可能會受到罰款或監禁的處罰”等警示語[5]。(2)建立較為全面的反保險欺詐機構，這些機構包括官方的各州聯邦調查局辦事處(FBI offices)和反欺詐局(Fraud Bureaus)，非營利性組織的反保險欺詐聯盟(Coalition Against Insurance Fraud, CAIF)、全國保險犯罪局(National Insurance Crime Bureau, NICB)、全國保險專員協會(National Association of Insurance Commissioners，NAIC)，此外還有各保險公司(Insurance Companies)。通過這一系列機構，充分調動司法機構、行業組織、保險公司乃至退休專業人員的力量，相互協助，共同構建反保險欺詐體系。(3)積極利用技術手段應對保險欺詐。科技手段已成為反保險欺詐的重要組成部分。至2016年末，已有近75%的保險公司采用自動化系統或技術手段來檢測虛假索賠或保險欺詐，該比例相對于2014和2012的數據而言有顯著提升[6]。

我國臺灣地區應對保險欺詐風險采取的措施主要包括：在立法方面，針對保險犯罪逐步完善了相關金融法律及法案；在司法方面，明確規定法院專庭辦理保險犯罪案件；在機構設置方面，除法務部檢察署、調查會、金管會、內政部警政署四個部門外,在金融改革專案小組下設有金融犯罪查緝分組。臺灣的反保險欺詐特點大體可歸納為：風險識別的廣泛運用、靈活有序的組織框架、信息引導偵查的犯罪情況系統、反應迅速的案件報告制度和融合力量的一體化行動[7]。

四、完善我國反保險欺詐的思考

(一)完善反保險欺詐的法律體系

1.出臺反保險欺詐行政規章，完善《保險法》的配套法律體系

以《保險法》中有關保險欺詐的條文為上位法依據，根據實踐中對保險欺詐予以監管及追究行政責任的需要，制定針對保險欺詐的行政規章或規范性文件，對監管措施、違規行為類型、行政處罰種類和幅度予以具體規定。通過完善保險欺詐行政責任的配套行政規章，加強保險監管機構對保險欺詐的監管和行政處罰能力。從立法層面加強對保險欺詐的民事責任及行政監管的規范，提升監管機關及保險人應對保險欺詐的法律法規保障力度。

2.完善刑事規定，出臺有關司法解釋

保險欺詐行為涉及《刑法》中第198條保險金詐騙罪、第224條合同詐騙罪、第225條非法經營罪以及相關司法解釋等諸多規定。實踐中發生的違法犯罪情形千差萬別，為依法懲治保險欺詐犯罪活動、維護保險市場秩序，有必要參照我國針對信用卡相關犯罪行為出臺專項司法解釋的先例，就保險欺詐類刑事案件制定專項司法解釋。通過司法解釋的方式，完善和細化反保險欺詐的刑事立法規定，對保險欺詐行為的定罪量刑及法律適用進行系統性規范，以提升法律的可執行性，保障司法統一。

(二)加強保險業反保險欺詐基礎

隨著保險業對反保險欺詐重視程度的日益加強，保險人逐步建立起獨立的反保險欺詐內設機構，開展反保險欺詐工作。以此為基礎，反保險欺詐的行業建設還可從以下方面加強。

1.組建反保險欺詐行業組織

借鑒美國設立的反保險欺詐聯盟以及臺灣地區的財團法人保險犯罪防治中心等非營利性反保險欺詐組織的經驗，建立行業性的反保險欺詐行業組織，協助監管機關，協調行業力量。其職能可以包括：統計分析反保險欺詐的行業信息，提供相關服務；協調落實監管機關制定的反保險欺詐制度；組織開展對可能涉及保險欺詐的第三方服務機構的跟蹤監督評價。

2.加強反保險欺詐的技術能力

加強保險業反保險欺詐的技術手段，可以吸收國際成熟技術經驗，通過有效的科技手段，控制保險欺詐風險。包括開發、建立行業性的數據平臺，承擔異常承保信息和理賠信息等數據的行業共享，研發涵蓋全行業的欺詐風險智能識別技術等，以提升全行業對欺詐行為的識別和判斷能力。

3.提升保險人的反保險欺詐能力

從健全保險人的反保險欺詐組織架構及內部控制體系入手，將反保險欺詐嵌入公司管理的內部控制流程中，建立欺詐風險報告制度、欺詐風險識別指引、欺詐風險舉報及獎勵制度等。提升保險人自身的反保險欺詐基礎，從根本上提升保險人對保險欺詐的識別和控制能力。

(三)區別性打擊保險欺詐行為

國際保險監督官協會將實施保險欺詐的欺詐者歸納為兩種類型，一是機會型欺詐者。這類欺詐者平時是遵紀守法者，但在發現實施保險欺詐活動的機會時偶然性進行欺詐。二是職業型欺詐者，指以保險欺詐活動為收入來源或職業的欺詐者，這類欺詐者在被發現前持續性作案，并針對多個保險人。機會型欺詐與職業型欺詐除單獨發生外，還經常呈現伴生關系，即職業型欺詐者引誘、指導或協助機會型欺詐，使反保險欺詐的難度加大。根據現階段實際情況，在打擊保險欺詐的過程中，可借鑒該分類標準甄別不同的欺詐類型，有針對性地予以打擊。

職業型欺詐以及在職業型欺詐指導下的非偶發型欺詐，因其作案的持續性、反復性、規模性，欺詐行為更容易被發現，打擊難度相對較小。現階段可以集合有限的反保險欺詐資源，集中司法機關、行業監管機關及保險人的力量，加大反欺詐力度，嚴格打擊。在這方面，中國保監會曾采用的聯合公安部下發《關于加強協作配合共同打擊保險領域違法犯罪行為的通知》、配合公安部開展打擊經濟犯罪專項行動及破案會戰等措施，已取得較好效果，其經驗值得總結借鑒。

偶發性的機會型欺詐，因其較難被發現，反欺詐的難度較高，即使采用大量資源進行打擊也難以取得較好成效。建議通過加強宣傳教育，提升對欺詐違法犯罪行為的威懾力，從而減少遵紀守法者在發現欺詐機會時實施保險欺詐的可能，具體措施包括在理賠文件中增加保險欺詐屬于違法犯罪活動的提示內容，開展關注假保單的警示宣傳等。如中國保險行業協會主動匯總并向社會曝光十起反保險欺詐典型案例，在提醒社會關注的同時，為欺詐案件敲響警鐘[8]。以宣傳教育為基礎，配以必要的違法違規追責力度，在減少偶發性機會型欺詐的同時，促進社會形成“不敢保險欺詐、不愿保險欺詐”的反保險欺詐環境。

[注釋]

①在實踐中，因所涉及范圍的不同，對保險欺詐的定義可分為廣義和狹義兩種。廣義保險欺詐的概念以國際保險監督官協會(IAIS)的定義為典型，通常包括所有以作為或不作為的欺詐手段從保險產業中獲取不誠實或不合法利益的行為。廣義保險欺詐主要包括保險人對其他主體的欺詐、保單持有人等主體針對保險人的欺詐以及中介機構等第三方主體針對保險人和保單持有人的欺詐三類，欺詐主體包括保險人、投保人等保險活動當事人以及其他第三方主體，欺詐手段包括作為和不作為。而狹義的保險欺詐將保險欺詐限定于一定范圍內。我國一般采用狹義的定義，通常不包括保險人在銷售過程中實施的銷售誤導等行為。

[1]楊明生.嚴厲打擊保險欺詐優化行業發展環境[J].保險中介，2012(12).

[2]北京市人民檢察院第二分院課題組.北京市檢察機關近年辦理的金融詐騙犯罪案件實證研究[EB/OL].(2012-09-26)[2016-12-21].http://www.jcrb.com/procuratorate/finance/theory/201209/t20120926_954948.html.

[3]李秀芬.保險欺詐的成因及對策[J].山東大學學報：哲學社會科學版，2001(6).

[4]李立.被保險人與服務提供商的共謀型保險欺詐研究[D].廈門：暨南大學,2010:106.

[5]侯世宇,紀瑞樸. 美國防范保險欺詐的成功經驗及啟示[N].金融時報，2012-02-13.

[6] Coalition Against Insurance Fraud. The state of insurance fraud technology: A study of insurer use, strategies and plans for anti-fraud technology[EB/OL].( 2016-10-01)[2016-12-16].

http://www.insurancefraud.org/research.htm.

[7]裴光，王柱，劉楊，等.臺灣地區保險反欺詐經驗及啟示[J].保險研究，2009(11).

[8]辛紅.中保協發布十起反保險欺詐典型案例[N].北京：法制日報，2014-05-21.

2017-01-09

袁圓(1982- )，男，博士研究生，從事法律科學與管理研究。

D922.284;F062.4

A

2095-7602(2017)07-0056-05