巨大輸卵管系膜囊腫34例臨床分析

香鈺婷　彭超　陳醒　周應芳

輸卵管系膜囊腫(Paraovarian cyst)又稱為卵巢冠囊腫、闊韌帶囊腫，是一種女性常見的非贅生性囊腫，發生于子宮闊韌帶內、輸卵管與卵巢及卵巢固有韌帶之間(即輸卵管系膜)。該病多見于育齡期女性，在所有附件囊腫中約占10%[1]。

輸卵管系膜囊腫是一種常見的婦科疾病，但巨大囊腫者罕見，目前國內外以個案報道為主[2,3]，少有系列病例分析。現將北京大學第一醫院手術治療的34例巨大輸卵管系膜囊腫(≥100 mm)患者的臨床特點總結報道如下。

對象與方法

1.對象：2007年9月—2015年12月于北京大學第一醫院行手術治療，術前超聲提示盆腔或附件囊腫≥100 mm，并經術中所見及術后病理證實為輸卵管系膜囊腫的患者共34例。患者年齡11～69歲，平均(35.2±16.2)歲。已絕經6例，其余28例中，71.4%(20/28)的患者月經規律，28.6%(8/28)的患者月經不規律。8例患者合并內科疾病，6例有盆腹腔手術史。18例患者已婚或未婚有性生活，其中77.8%(14/18)的患者已生育。

2.方法：收集患者臨床資料進行回顧性分析。調查內容包括：年齡、月經婚育史、既往史、囊腫大小(以超聲測量的囊腫最大直徑表示)、臨床表現、輔助檢查、手術情況、術后病理、術后恢復情況等。

結果

1.臨床表現：34例患者中有2例因急性下腹痛急診入院，其余均為平診。47.1%(16/34)的患者無明顯不適，于婦科體檢時偶然發現。52.9%(18/34)的患者因腹痛、腹脹等不適就診：其中6例出現下腹痛，3例為急性下腹痛或腹痛急性加重，均于術中發現囊腫蒂扭轉，另3例為慢性下腹痛，程度輕；4例出現腹脹、腹圍增大，其中2例伴有憋氣、納差等壓迫癥狀。另有8例因月經不規律或不孕癥就診。查體均可觸及盆腔巨大囊腫，無明顯壓痛。

2.術前檢查：術前超聲檢查顯示，所有患者囊腫直徑100～300 mm，平均(158.0±54.5)mm。巨大囊腫位于左側15例，右側19例，平均直徑分別為(171.8±68.3)mm、(147.2±39.3)mm，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。超聲影像多表現為附件區或子宮前后方形態規則、壁薄光滑的純囊性回聲，囊腫周圍常無血流信號或僅有少許血流信號。

31例患者在術前測定血清CA125水平，22例測定CA19-9，25例測定CEA，23例AFP，9例測定CA15-3，結果均無異常。

3.術中情況：患者均在全麻下順利完成手術，26例行腹腔鏡手術，8例行開腹手術。腹腔鏡手術的第一穿刺孔取于臍部或臍上2～4 cm，開腹手術的切口為下腹部橫切口或縱切口。根據患者年齡、是否絕經、術前診斷、合并其他婦科疾病等因素決定手術范圍：22例行囊腫剝除術，4例行患側輸卵管切除術，5例行患側附件切除術，1例行雙附件切除術，2例行全子宮雙附件切除術。

無蒂扭轉者術中均見囊液清亮，絕大多數囊壁光滑，無明顯乳頭，質不糟脆。僅有1例囊壁可及實性成分，質硬，不糟脆，該患者術前超聲見囊腫后壁大小不等強回聲突起，最大直徑8 mm，但術后病理無特殊。

3例術中發現囊腫蒂扭轉，發生率為8.8%(3/34)。1例術中見輸卵管系膜囊腫及同側輸卵管、卵巢扭轉1080度，扭轉組織缺血壞死，并見同側另有2個30 mm小系膜囊腫，行患側附件切除術。1例術中見左側系膜囊腫及輸卵管、卵巢扭轉720度，輸卵管增粗呈紫黑色，卵巢水腫，并發現對側60 mm系膜囊腫，行左側輸卵管切除術+右側系膜囊腫剝除術。另1例系膜囊腫扭轉180度，未見壞死，同側另有一小系膜囊腫，行囊腫剝除術。

17例于術中發現盆腔其他病變：5例發現子宮肌瘤，直徑5～60 mm，4例予剔除；3例發現內異癥病灶，行病灶切除或燒灼術；8例發現對側輸卵管系膜囊腫，直徑5～60 mm，予剝除；3例發現同側2～3個輸卵管系膜囊腫，予剝除。合并同側或對側小系膜囊腫的發生率高達32.3%(11/34)。

手術時長平均(69.0±29.4)min，術中出血量(20.9±21.8)ml。33例患者于術后第1～2天排氣，所有患者均順利恢復正常飲食。

4.術后情況：8例出現術后發熱，發生率為23.5%(8/34)，最高體溫多為37.3～37.7 ℃，多于術后第1～2天出現。僅有1例于術后第5天出現38.6 ℃，該患者術后發生尿潴留、泌尿系感染。

2例患者術后出現并發癥，均為60歲以上的絕經后女性。1例既往體健，術后發生尿潴留、泌尿系感染，并出現腹瀉，予抗炎、調節腸道菌群后好轉出院。該患者術后因貧血輸懸浮紅細胞2U。另1例合并肝硬化失代償期，因血小板減少輸血小板1U，術后出現心功能不全、肺水腫，對癥治療后順利出院。

5.術后病理：所有巨大囊腫的術后病理均為副中腎管囊腫，1例提示局部上皮輕度增生，1例提示局部上皮輕度非典型增生，均未見惡性，且術前超聲及標本肉眼所見亦均無特殊。8例巨大副中腎管囊腫于術中發現對側小囊腫，其中1例小囊腫病理為間皮囊腫。

6.兩種術式比較：本研究進一步將腹腔鏡手術和開腹手術的患者進行對比，發現開腹組年齡(45.8±16.6)歲明顯大于腹腔鏡組(32.0±15.0)歲，差異有統計學意義，但兩組在絕經情況、盆腹腔手術史、合并內科疾病、囊腫直徑方面均無明顯差異，見表1。

兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院日均無明顯差異，但腹腔鏡組術后發熱的發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.001)，同時腹腔鏡組的并發癥發生率及輸血率低于開腹組，差異臨界統計學意義(P=0.05)。見表2。

表1　兩組患者的一般情況比較

注：兩組比較，*P<0.05

表2　兩組患者術中及術后情況比較

注：兩組比較，*P<0.05

討論

1.組織學來源:輸卵管系膜囊腫是一種女性常見的非贅生性囊腫，育齡期多見，包括副中腎管囊腫(paramesonephric cyst)、中腎管囊腫(mesonephric cyst)及間皮囊腫(mesothelial cyst)三種病理類型[4]。目前認為，前二者來源于泌尿生殖系統的胚胎殘留，間皮囊腫由輸卵管漿膜層上皮折疊內陷形成。陰道上三分之二、宮頸、子宮、輸卵管均由副中腎管發育而來，分泌活躍的上皮易于發生囊性擴張而形成囊腫，故副中腎管囊腫是臨床上最常見的組織類型[3]。本研究中34例巨大系膜囊腫均為副中腎管囊腫，僅有1例術中發現的小囊腫為間皮囊腫，與上述相符。

2.臨床表現和并發癥：輸卵管系膜囊腫患者多無明顯自覺癥狀，常于體檢時偶然發現[5]。本研究中出現自覺癥狀的患者有18例，占52.9%。而在寧佳等[6]的研究中，273例輸卵管系膜囊腫患者有自覺癥狀的比例僅為23.8%，但該研究中未指出囊腫的大小，推測是因為本研究僅包括≥100mm的巨大系膜囊腫，更容易引起壓迫癥狀及患者不適。

囊腫蒂扭轉是最常見的急性并發癥。據姬艷飛等[7]報道，發生率為12.1%，但該研究未針對巨大的輸卵管系膜囊腫。本研究中，蒂扭轉發生率為8.8%。輸卵管系膜囊腫蒂扭轉常累及同側輸卵管、卵巢，甚至需行患側附件切除術，而蒂扭轉又常見于35歲以下的年輕患者[7]，造成生育力下降。一旦診斷囊腫蒂扭轉，應行急診手術處理。若扭轉組織不包括同側輸卵管、卵巢，可行囊腫剝除術。若扭轉組織包括輸卵管、卵巢，并明顯缺血壞死，需行患側附件切除術，則對生育能力造成影響。

3.手術情況：所有患者均順利完成手術，手術時間較短，出血量較少。除2例大于60歲的患者外，術后均未出現并發癥，所有患者均恢復良好。手術治療輸卵管系膜囊腫取得滿意的療效，且耐受性較好。

值得注意的是，11例患者于術中發現同側或對側小系膜囊腫。多發的輸卵管系膜囊腫少有報道，但本研究中并發小系膜囊腫的發生率高達32.3%。因此，在巨大輸卵管系膜囊腫的手術中，應注意探查同側及對側附件，避免殘留。

4.手術方式的選擇：在本研究中，腹腔鏡組及開腹組均取得滿意的療效，腹腔鏡組年齡明顯小于開腹組，而開腹組術后發熱的比例更高。在盆腔巨大囊腫的患者中，年齡越大，越需警惕惡性可能，因此更可能選擇開腹手術。開腹組術后發熱的發生率高于腹腔鏡組，兩組手術時間無差異，與文獻報道一致[8]。但本研究中兩組在術中出血量、排氣時間、術后住院日等方面無明顯差異，與李琳等[8]的報道不符。考慮該研究針對直徑<12 cm的卵巢囊腫，而本研究中為≥10 cm的輸卵管系膜囊腫，因此造成差異。此外，腹腔鏡組的并發癥發生率及輸血率低于開腹組，差異有臨界統計學意義，考慮巨大輸卵管系膜囊腫病例罕見、本研究中病例數較少，尚不能得出確切結論。且開腹組中2例進行輸血及發生術后并發癥的患者，均為60歲以上的絕經后女性，可能與其內科合并癥、高齡有關。因此，不同術式間并發癥發生率及輸血率的差異，尚待進一步研究以闡明。

腹腔鏡手術是輸卵管系膜囊腫的首選治療方法[5]，但巨大附件腫物被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌癥[9]。首先，巨大囊腫的腹腔鏡手術操作空間小、不易穿刺、視野暴露困難，給術者操作帶來困難。但隨著腹腔鏡器械的改良和技術的進步，微創手術也成為了巨大附件腫物的常規手術方式。本研究中26例腹腔鏡手術，均取得滿意的療效。此外，巨大附件囊腫需警惕惡性可能，如穿刺過程囊液外漏，可能造成腫瘤種植，術前需結合患者年齡、臨床表現、影像學檢查、腫瘤標志物等充分評估。但輸卵管系膜囊腫的惡變很罕見，本研究中34例均為良性，Kiseli等[1]在其2012年發表的文章中指出，在此之前，僅有18例惡性或交界性的病例報道。但當超聲提示腹水、囊壁增厚或可見乳頭時，仍需警惕惡性或交界性的可能[4]。合并多次開腹手術史、盆腔粘連嚴重、可疑惡變等患者應酌情選擇開腹手術。

綜上所述，巨大輸卵管系膜囊腫的患者可有腹痛、腹脹等自覺癥狀，超聲下多表現為盆腔形態規則、壁薄光滑的純囊性回聲，卵巢腫瘤標志物水平均在正常范圍，病理以副中腎管囊腫為主。本研究顯示，腹腔鏡手術及開腹手術均可取得滿意的療效，且腹腔鏡手術相對于開腹手術損傷小、術后恢復好，但尚待進一步研究以證實。

1Kiseli M,Caglar GS,Cengiz SD,et al.Clinical diagnosis and complications of paratubal cysts:review of the literature and report of uncommon presentations.Arch Gynecol Obstet,2012,285:1563-1569.

2白文佩,周應芳.腹腔鏡剔除巨大輸卵管系膜囊腫1例報道.中國微創外科雜志,2007,7:1008.

3Asare EA,Greenberg S,Szabo S,et al.Giant Paratubal Cyst in Adolescence:Case Report,Modified Minimal Access Surgical Technique,and Literature Review.J Pediatr Adolesc Gynecol,2015,28:e143-e145.

4Smorgick N,Herman A,Schneider D,et al.Paraovarian cysts of neoplastic origin are underreported.JSLS,2009,13:22-26.

5Gupta A,Gupta P,Manaktala U,et al.Clinical,radiological,and histopathological analysis of paraovarian cysts.J Midlife Health,2016,7:78-82.

6寧佳,郝敏.卵巢冠囊腫273例臨床分析.中國婦產科臨床雜志,2011,12:225-226.

7姬艷飛,郝敏.卵巢冠囊腫蒂扭轉的影響因素分析.中國婦幼健康研究,2011,22:357-360.

8李琳,成莉,周敏,等.腹腔鏡與開腹手術治療卵巢囊腫的臨床對比研究.西部醫學,2014,26:1135-1136.

9中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組.婦科腹腔鏡診治規范.中華婦產科雜志,2012,47:716-718.