急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓干預措施及效果評價

潘 璐,謝小華,譚 薇,李丹卉,朱晨茜,張繼文,董 霞,黃文龍,陳 暉

急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓干預措施及效果評價

潘 璐,謝小華,譚 薇,李丹卉,朱晨茜,張繼文,董 霞,黃文龍,陳 暉

[目的]探討急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓干預措施及效果,為腦卒中防治策略提供依據。[方法]選擇2014年4月—2016年4月我院收治的急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓病人63例為研究對象。回顧分析病人從就診至收治卒中單元5個環節時間,包括就診至CT檢查時間(DIT)、就診至CT報告時間(T1)、CT報告至靜脈溶栓時間(INT)、就診至靜脈溶栓時間(DNT)、就診至入卒中單元時間(T2)；統計靜脈溶栓前、入院第7天美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及四肢肌力情況。[結果]63例急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓病人DIT(18.84 min±14.32 min),T1(32.54 min±16.20 min)比NINDS國際標準建議時間短,而INT(44.32 min±24.67 min)、DNT(72.52 min±32.47 min)、T2(480.00 min±480.92 min)比NINDS國際標準建議時間長。急性缺血性腦卒中病人溶栓前NIHSS評分(9.66分±6.20分)與入院第7天NIHSS評分(5.00分±5.58分)比較差異有統計學意義(P<0.05)。急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓病人入院第7天神經功能治愈15例，顯效25例，有效7例，病人肌力≤3級7例。[結論]對急性缺血性腦卒中病人實施急診靜脈溶栓干預措施縮短了院內搶救時間,提高了急性缺血性腦卒中靜脈溶栓效率及治療效果,四肢肌力得到明顯改善。

急性缺血性腦卒中;急診;靜脈溶栓;重組組織型纖溶酶原激活劑；效果；護理干預

腦卒中具有高發病率、高病死率和高致殘率的特點,目前已成為我國疾病死亡的首位危險因素[1]，我國約有700萬腦卒中病人[2],其中缺血性腦卒中占70%～80%[3],重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓是目前唯一被美國食品與藥品安全委員會(FDA)證實治療缺血性腦卒中最有效的方法,被國內外各大指南所推薦[4-5],可有效降低病人的死亡率及殘疾率,提高病人生活質量,但由于靜脈溶栓效果明顯的時間依賴性,溶栓時間窗為3.0 h～4.5 h,國際上溶栓率很低[4],而國內及時有效的靜脈溶栓率僅為1.23%[2]。我院自2014年4月起實施急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓多學科協作干預措施,取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年4月—2016年4月我院收治的急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓病人63例為研究對象，其中男48例,女15例；年齡62.59歲±13.38歲。納入標準:①首次發病;②年齡18歲～80歲;③發病在4.5 h內;④計算機斷層掃描排除出血及其他非卒中疾病;⑤無溶栓相關禁忌證;⑥病人或家屬簽署知情同意書。排除標準:①發病超過4.5 h時間窗;②首診時美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分>25分;③有3個月內卒中病史、嚴重肝腎疾病、顱內腫瘤、出血傾向或出血性疾病、凝血功能障礙、妊娠及其他溶栓相關禁忌證;④短暫性腦缺血發作病人。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 ①成立急性缺血性腦卒中靜脈溶栓小組。組織架構由主管院長、急診科、神經學科、檢驗科、影像科、院前急救科、藥劑科、醫務科、護理部、財務科組成,加強部門相互協調與合作。②組建急診靜脈溶栓骨干團隊。由急診科、神經內科、CT室、藥劑科醫生組成醫療團隊，共同治療急性缺血性腦卒中病人，由主管護師、工作年限在5年以上護士組成護理骨干團隊,負責急性缺血性腦卒中溶栓相關工作,包括對科室其他護士的知識宣教及操作培訓,對溶栓藥品、物品的定期檢查管理,對缺血性腦卒中病人有序快速搶救,記錄相關表格、數據及最后對溶栓相關資料整理歸檔。③急救范圍延伸至院前。院前接收的疑似急性缺血性腦卒中病人,轉運途中即啟動溶栓綠色通道,“120”護士為病人連接心電監護儀,建立靜脈通道,抽取血標本及測量血糖,同時向家屬講解溶栓的重要性及相關風險;打開扁鵲飛救APP,將病人信息輸入系統并提交,溶栓小組成員即可同步接收該病人信息資料及生命體征情況，并做好溶栓治療準備工作,神經內科醫生、急診科醫生、溶栓小組護士到搶救室等候。病人入院后立即推進搶救室,神經內科醫生再一次評估病人情況及處理,護士按照院內流程完成后續相關檢查及處理,縮短院內處理時間,提高搶救成功率。④溶栓物品集中管理。急診科設溶栓專用搶救治療車,包括抽血試管、NIHSS評分量表、溶栓時間管理登記本、專用溶栓病例本、溶栓病人護理記錄單、搶救護理記錄單、溶栓知情同意書、輸液泵、計時器及丁苯肽、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、硝苯地平、尼莫地平藥物,改變先前物品分散放置格局,方便取用,提高效率。溶栓專用物品搶救車定點放置并由溶栓小組護士定期檢查。⑤快速靜脈溶栓治療。腦卒中就診場地由傳統的神經內科病房轉移至急診搶救室,對CT檢查確認的缺血性腦卒中病人,檢查后再返回急診搶救室,確定可以并獲得病人及家屬同意溶栓的病人,由護士到藥房取藥后,在急診搶救室進行靜脈溶栓處理,節約了辦理神經內科住院手續及轉運病人至神經內科病房所需時間。⑥流線型院內搶救流程。急診科接收疑似急性缺血性腦卒中病人,推入急診搶救室,啟動溶栓綠色通道,醫生對病人進行評估,溶栓小組護士組織安排搶救,其中,溶栓小組高年資護士立即讓家屬持優先搶救牌優先掛號,啟動扁鵲飛救系統APP,通知神經內科醫生,預約CT檢查,完成之后協助登記好各種溶栓相關表格。在醫生開醫囑同時,護士給病人連接心電監護儀、吸氧,并立即建立靜脈通道及抽血,測血糖,縮短等待醫囑開出的時間,抽血結束后1名護士將血標本送急診檢驗室優先化驗,再返回搶救室確認降血壓、血糖藥物、微量泵在備用狀態中,另一護士送病人至CT室,并給予病人優先檢查,減少排隊等候時間,檢查結束后返回急診搶救室,護士遵醫囑使用藥物穩定病人血壓及血糖水平,神經內科醫生對病人再一次進行NIHSS評分,確認溶栓的病人,護士用溶栓專用借藥牌到藥房取阿替普酶溶栓藥,取回藥之后遵醫囑給予病人靜脈溶栓治療,讓病人先檢查、用藥處理再繳費,減少了院內時間延誤。

1.2.2 觀察指標 ①統計急診靜脈溶栓流程的5個環節時間，即就診至CT檢查時間(DIT)、就診至CT報告時間(T1)、CT至靜脈溶栓時間(INT)、就診至靜脈溶栓時間(DNT)、就診至入卒中單元時間(T2)，比較5個環節時間與美國國立神經疾病與卒中研究所(NINDS)國際標準時間差距。②比較靜脈溶栓前與入院第7天NIHSS評分及四肢肌力情況。神經功能以《腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準》[6]為參照評定，基本治愈為NIHSS評分減少91%～100%，顯效為NIHSS評分減少46%～90%，有效為NIHSS評分減少18%～45%，無效為NIHSS評分減少<18%，惡化為NIHSS評分增加>18%，死亡。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數×100%。肌力評價采用徒手肌力分級標準(manual muscle testing,MMT)，0級為肌力完全消失,無活動；Ⅰ級為肌肉能收縮,關節不活動；Ⅱ級為肌肉能收縮,關節稍有活動,但不能對抗肢體重力；Ⅲ級為能對抗肢體重力使關節活動,但不能抗拒外來阻力；Ⅳ級為能對抗外來阻力使關節活動,但肌力較弱；Ⅴ級為肌力正常。

2 結果

2.1 急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓時間 急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓時間與NINDS標準時間比較見表1。將DIT、INT、DNT進行Spearman相關分析發現:DIT、INT、DNT三個時間明顯相關(P<0.05),其中INT與DNT呈正相關(r=0.77,P=0.000),DIT與DNT呈正相關(r=0.38,P=0.016)。

表1 急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓時間與NINDS標準時間比較 min

2.2 急性缺血性腦卒中病人NIHSS評分及四肢肌力情況(見表2)

表2 急性缺血性腦卒中病人NIHSS評分及四肢肌力比較

2.3 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓病人入院第7天神經功能情況 治愈15例，顯效25例，有效7例，無效12例，惡化3例，死亡1例。

3 討論

3.1 急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓的必要性 時間窗內盡早給予rt-PA靜脈溶栓是目前國內外臨床指南推薦急性缺血性卒中最有效治療方案。一項對1 082所醫院里25 504例在3 h內靜脈溶栓病人的研究顯示,就診至靜脈溶栓時間每縮短15 min,可降低5%的院內死亡率[7]。然而研究發現,發病3 h內到達醫院進行溶栓的病人為16%,能接受靜脈rt-PA溶栓的病人只有1.23%[2],其中,院內延誤是重要的影響因素，中國腦卒中治療評估協作組調查得出急性缺血性卒中病人采用急救形式的僅占16.2%，首診科室中86.8%為神經內科，急診科僅占少部分,溶栓治療也主要在神經內科病房或卒中單元內進行[8]。急性缺血性腦卒中綠色通道是集急診科、神經內科、檢驗科、影像科之間的一體化無縫連接的救治系統通過快速對多學科專業團隊的院內協調和綜合管理,建立醫院腦卒中小組團隊建設,可有效提高溶栓治療率及效果[9]。

3.2 急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓干預效果明顯 我院自2014年4月實行“一站式”急診靜脈溶栓綠色通道,即以急診科為中心,輻射以神經內科、檢驗科、影像科等相關科室。對急診接收的疑似急性缺血性腦卒中病人的就診場所及靜脈溶栓場所都于急診搶救室進行,各相關科室積極配合,取得明顯效果。本研究結果顯示：63例急性缺血性腦卒中靜脈溶栓病人中,就診至CT檢查時間、就診至CT報告時間低于NINDS國際標準[10]建議時間，提示我院實行急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓部分環節時間達到國際國內標準要求；而我院就診至靜脈溶栓時間比中國國家卒中登記中心(Chinese National Stroke Registry,CNSR)研究報道[2]的時間(118 min)明顯縮短。這與醫院加強對急性缺血性腦卒中疾病的重視,實施時間目標管理,配置專責急診科醫生護士、神經內科醫生,準確病人病情評估,強調快速CT檢查,使就診至CT檢查時間、就診至CT報告時間明顯縮短密切相關。其次,我院建立從院前急救到院內溶栓通道延伸[11],充分發揮院前急救指揮和調度作用,縮短急救反應時間,院前急救護士將溶栓宣教前移到救護車內,留取血標本并聯系CT室做好準備,縮短等待CT報告時間；另外,扁鵲飛救系統也在其中起重要作用。在轉運過程中即讓病人的信息傳輸到院內溶栓小組成員中,及時采取措施應對,實現院前院內無縫銜接。NIHSS評分、四肢肌力分級是病人溶栓后效果的重要指標,能夠量化神經系統的缺損情況。本研究結果顯示：病人入院第7天神經功能治愈15例，顯效25例，有效7例，病人肌力≤Ⅲ級7例,四肢肌力情況得到明顯改善。說明溶栓治療對于病人神經功能恢復起到了積極的作用,急診靜脈溶栓流程的建立為其奠定了重要基礎作用。通過實施該溶栓流程干預措施,有效減少院內時間延誤,使更多病人有機會在溶栓時間窗內接受靜脈溶栓治療,從而提高缺血性腦卒中的治療效果,改善了病人神經功能,增加病人四肢肌力,提升病人神經功能及生活質量。

3.3 當前急診靜脈溶栓流程仍存在不足 研究發現,通過改善靜脈溶栓流程措施,就診至靜脈溶栓時間可縮短至25 min[12]。Meretoja[13]研究顯示,就診至靜脈溶栓時間更可縮短至20 min。這說明我院靜脈溶栓流程還有較大改進空間。本研究結果顯示：DIT、INT、DNT三個時間明顯相關(P<0.05),其中INT與DNT呈正相關(r=0.77,P=0.000),DIT與DNT呈正相關(r=0.38,P=0.016)。說明病人就診至靜脈溶栓時間長短，很大程度上由CT報告至靜脈溶栓時間決定,即病人在CT檢查后到最終使用溶栓藥物所花費的時間,可能因為在給病人溶栓之前,需要與病人及家屬交談以獲得知情同意,談話時間的長短一定程度上影響了CT報告至靜脈溶栓時間長短；另外,為保證病人安全,需將病人的血壓、血糖控制在一定范圍內才可以進行溶栓,這也對CT報告至靜脈溶栓時間產生影響。與Sauser等[14-15]研究結論一致,急性缺血性腦卒中病人CT檢查后到進行溶栓的時間越短,就診至靜脈溶栓時間就越短。我院在今后的溶栓流程中需更加關注CT報告至靜脈溶栓時間延誤,雖然我院將溶栓給藥地點設在急診搶救室,減少急診到神經內科病房距離過長造成的時間延誤,但在其他方面仍需新一步改進，更加有效與病人及家屬進行溝通,快速有效穩定病人溶栓前狀態,快速進行溶栓前物品準備,減少時間延誤。

另外,我院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓病人平均來院至入腦卒中病房時間與NINDS標準所要求的3 h差距較大，表明當前急診靜脈溶栓流程措施對病人溶栓后至入卒中單元時間影響較小。可能因為醫務人員更多關注如何讓病人盡快溶栓,而溶栓后如何快速轉運至卒中單元的意識沒有相應提高,病人溶栓后到入卒中單元需要急診科與神經內科的有效銜接,需要神經內科醫務人員的床位管理及支持,由于人員及床位問題，卒中單元建設不夠完善,使病人不能及時進入卒中單元,從而導致時間延誤。這提示我們醫院需要采取新的措施,進一步優化溶栓流程,提高醫務人員的溶栓后時間管理意識,加強院內急救的醫療信息共享與醫療服務銜接,加緊建設卒中單元,讓病人在溶栓后能盡快進入專業卒中單元病房進行治療與護理,實現靜脈溶栓從來院至最后入卒中單元流程更加暢通。

4 小結

本研究存在一些不足，首先,數據僅是一個醫院數據,病人數量較少,代表性不強;另外,數據采用的是回顧性分析,缺少由于院內或院前延誤造成卒中病人沒有得到及時治療完整數據,接下來會繼續完善這方面數據。總之,在實行急性缺血性腦卒中急診靜脈溶栓通道后,病人院內時間延誤得到了改善,提高了病人溶栓效果,但是仍然存在不足之處,需進一步提出相關改進措施。如設立腦卒中專項資金支持,將溶栓藥物費用納入醫保范圍內,減少因費用問題導致的不溶栓情況；其次,在院前急救車上安裝小型CT掃描儀,使病人在轉運過程中即可完成CT檢查；另外,在影像科的大力支持下,建議將靜脈溶栓治療設在CT室,使溶栓適宜病人直接在CT室進行溶栓治療,進一步減少院內檢查時間。通過以上的流程改進,可進一步有效改善院內時間延誤,提高急性缺血性腦卒中病人溶栓率,減少病人殘疾及死亡率,從而為腦卒中防治提供依據。

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(本文編輯 蘇琳)

Evaluation of the effect of emergency intravenous thrombolysis intervention in acute ischemic stroke patients

Pan Lu,Xie Xiaohua,Tan Wei,etal

(Nursing College of Guangzhou Medical University,Guangdong 510000 China)

深圳市衛計委項目,編號:201401021;深圳市第二人民醫院臨床-基礎一對一橋梁項目基金,編號:2015015。

潘璐,碩士研究生在讀,單位:510000,廣州醫科大學護理學院;謝小華(通訊作者)、譚薇、李丹卉、朱晨茜、張繼文、董霞、陳暉單位:518000,廣東省，深圳市第二人民醫院;黃文龍單位:524023,廣東醫科大學。

引用信息 潘璐,謝小華,譚薇，等.急性缺血性腦卒中病人急診靜脈溶栓干預措施及效果評價[J].護理研究，2017，31(9)：1079-1082.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.016

1009-6493(2017)09-1079-04

2016-08-03;

2017-02-27)