基于勝任力的社區衛技人員繼續醫學教育發展策略研究

陸慧+王建明+尤華+樊宏+劉思浚

摘 要：在新一輪醫療體制改革和“健康中國”國家策略的推動下，我國基層衛生服務得到快速發展。但衛生技術人員數量和能力的不足正成為制約衛生體制改革和社區衛生服務發展的瓶頸。研究通過文獻綜述，分析比較國內外基于勝任力的社區衛技人員繼續醫學教育經驗，從而提出加強我國社區衛技人員繼續醫學教育的策略建議。

關鍵詞：社區衛技人員；繼續醫學教育；勝任力

中圖分類號：G726 文獻標識碼：A

隨著我國深化推行以“基層為重點”的衛生與健康工作方針，進一步落實基本公共衛生服務，基層衛生技術人才數量與質量不足的矛盾日益突出。2012年，我國每萬人口全科醫師數為1.07，未達到平均每5000服務人口配備1名全科醫師的要求。我國社區衛技人員有38.7萬人，其中執業（助理）醫師占43.3%，注冊護士33.2%，醫護比未達1：1。衛技人員學歷以大專（40.9%）和中專（34.1%）為主，職稱以師級/助理（32.8%）和士級（27.1%）為主，這與WHO倡導的中等發達國家人力資源配置標準，即高級、中級和初級職稱人員比例1：3：1相比，仍存在較大差距。與此同時，我國全科醫學的醫學院校教育和畢業后教育尚未普及，現有社區衛技人員大多數是通過轉崗培訓形式進入全科醫學領域，全科醫療護理技能并不全面。為居民提供“六位一體”基本醫療與公共衛生服務的社區健康“守門人”，亟需一支服務能力較強、素質較高的隊伍，通過加強終身職業醫學教育來提升社區衛技人員服務的能力顯得尤為重要，也是較短時間內發展這支隊伍的重要途徑和根本方法。

一、社區衛技人員繼續醫學教育的現狀

繼續醫學教育（Continuing medical education， CME）是一種以學習新知識、新技術、新方法為途徑，以提高專業水平、使用醫療技術和衛生事業發展為目的的終生教育形式，是現代醫學教育體系的重要組成部分，也是培養和造就掌握現代醫學知識的專業技術人才的關鍵。

我國繼續醫學教育工作開始于20世紀80年代初， 1991年第一部繼續醫學教育的法規性文件《繼續繼續醫學教育暫行規定》，加快了在全國開展繼續醫學教育的步伐。1999年衛生部頒發了《全科醫師規范化培訓試行辦法》，當年12月組織召開我國首次“全國全科醫學教育工作會議”，積極推動發展全科醫學教育，至此我國全科醫師培訓體系基本形成了以國家培訓中心為龍頭，省級培訓中心為骨干的全國全科醫學培訓網絡。各地以不同形式對城市社區和農村醫生、護士開展了全科醫學知識培訓。

近幾年中央對城市社區和農村衛生加大了工作力度，在經濟投入和建設方面都有較大的進展。衛生部于2006年4月又重新擬定了《全科醫生、社區護士崗位培訓大綱》，進一步規定了培訓內容，從教學形式上看，逐漸趨于合理化，為全科醫學教育體系建設完善提供了基礎。2011年7月，國務院出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，國家衛計委、教育部2012年組織制定了《全科醫生規范化培養標準（試行）》，2016年繼續頒發了《助理全科醫生培訓實施意見（試行）》，我國的全科衛生服務人員隊伍發展正在逐步邁向制度化軌道化建設。

當前全科醫學教育的普及率較高，參加者對繼續醫學教育整體效果基本滿意，但也同時存在諸多關鍵問題需要解決。一些相關評價研究結果顯示，現有教育脫離社區實際需求、重點不突出和缺乏實踐機會的問題非常突出。社區衛技人員的哪些衛生服務知識和技能最薄弱？需要哪些內容的培訓？哪些教育組織形式和實施方法更喜聞樂見？這些研究確實較少。在沒有掌握實際需求的情況下，相關部門組織繼續醫學教育有時只能依靠主觀判斷。

許多繼續醫學教育內容并沒有依據全科醫學和社區醫療的特點來設計。一方面，習慣將各種專科知識簡單拼湊在一起，甚至是直接讓全科醫生參加專科的繼續醫學教育。這雖然能在一定程度上傳播新知識、新技術和新方法，但造成了“社區需要的學不到、學到的社區又不能開展”的窘境。另一方面，片面強調全科醫生知識的全面性，導致培訓內容多而雜，無法突出重點和崗位需求。參加者對內容重復、培訓時間長的項目不滿更強烈。以理論授課為主的傳統模式，又使參加者缺少操作和實踐機會，降低了培訓的質量。此外，社區衛技人員的繼續醫學教育缺乏有效的管理和評價、經費投入不足與地區間發展不平衡的問題也比較突出。

二、國外基于勝任力的社區衛技人員繼續教育分析

全科醫學在有些國家（如美國、加拿大等）也稱為家庭醫學，是受多數國家政府重視的醫學領域之一。這些國家都在開展以加強崗位勝任力為目標的社區衛技人員教育培養。勝任力（competency） 是指一個人經過專業訓練后勝任特定崗位所應具備的所有品質的綜合，這些品質能夠讓其在特定的工作、職位或情境中表現出優異的績效。按照由低至高的順序，勝任力通常可以分為動機、特質、自我概念、知識和技能。勝任力分析從發掘個體深層次勝任特征入手來考察個體素質，強調個人、崗位與組織的動態匹配關系，強調個體在工作中的表現和對崗位的適應程度。

勝任力模型（competency model）的研究在國外起步較早。1973年，Mc-Clelland發表了“測量勝任力而不是智力”一文，首次應用行為事件訪談法發現了人際敏感性和對他人積極期待等潛在的特征能夠帶來優秀的績效，并建立了選拔優秀外交官的特征模型。另有學者提出勝任力的洋蔥模型和冰山模型，并建立了勝任力素質模型詞典和數據庫。建立勝任力模型目前認為通常包括三個要素，即勝任力的名稱、勝任力的定義和行為指標的等級。勝任力模型已被廣泛應用于各領域人才戰略規劃、招聘選拔、培訓開發、考核晉升和績效管理等各個環節。在繼續教育領域，“基于勝任力”已成為一個重要的目標理念。

2002年，世界家庭醫生組織（WONCA） 在瑞士初級衛生保健學院（Swiss College of Primary Care）的研究基礎上，提出了全科醫生核心勝任力模型即WONCA樹（WONCA tree）模型。該模型的樹根是模型應用時應考慮的情景（contextual）、態度（attitudinal）和科學（scientific）3個方面的基本特征，樹干是勝任力所涉及的臨床任務（clinic task）、與患者溝通（communication with the patients）以及全科醫療管理（management of the practice）3個領域，樹枝和樹葉是3領域下各6個方面的核心勝任力。2005年該模型又進行了修訂和完善。包括了全科醫生必須掌握的11個方面能力，并被歸納為6個方面的核心勝任力： 初級衛生保健管理、以人為中心的照顧、解決具體問題的技能、綜合處理、社區導向和整體分析。

在勝任力模型的框架下，美國全科醫學會為了適應社會需求和醫學發展，要求從事全科醫學的衛技人員必須接受繼續醫學教育，從而補充新知識、新理論、新方法和新技能。每一名全科醫生在3年的實習期結束后，還必須進行每年50小時的繼續醫學教育，但可以通過不同的渠道完成，包括國內各地區的課堂教育、函授、電話和網絡教學服務，許多全科醫生就通過網絡系統進行討論、交流和解決問題。

英國的社區衛技人員繼續醫學教育采取CRISISS模式。所謂CRISISS，是7個單詞合成的縮寫，即： C（convenience），便利，英國通過“遠程學習計劃”對全科醫生進行培訓；R（relevance），相關，繼續教育內容應當和醫生的工作緊密相關，是實踐中重要的方面；I（individualization），個體化，滿足不同地區、不同教育背景和不同專業人員的教育需求；S（selfassessment），自我評價，這主要通過多選題或病人處理問題（PMP）等測試方法來實施；I（interest），興趣，遠程教育項目向學員提供了有關病人處理問題的反饋系統；S（speculation），反思，重視有爭議的復雜的社區臨床問題；S（systematic），系統化，學員應當了解一定時期后計劃學習哪些題目，為什么包括這些題目。

三、我國基于勝任力的社區衛技人員培養及研究進展

國內的相關研究盡管起步較晚，但也取得了較好的研究成果。鄭嬋嬌等對廣東省社區衛生服務中心的調查顯示，衛技人員的服務能力自我評價較低，相關知識和技能掌握情況并不理想。其他研究較多以全科醫生為對象，探討勝任力模型要素特征。

金麗嬌等對某省5個城市的全科醫生進行問卷調查，構建了6個因子的城市社區全科醫生勝任力模型，要素包括基本公共衛生服務能力、綜合管理能力、職業責任感、基本醫療服務能力、良好的道德修養和人際溝通能力。

馬志強等對江蘇省鎮江市部分社區衛生服務機構醫務人員的調查發現，全科醫生勝任力素質模型包括了人力資本、心理資本和關系資本3個維度。

唐云等研究了基于社區衛生服務中心的全科醫師工作特點，分析了其應當具備包括廣博的臨床學科知識、良好的人際關系和工作協調能力以及高度的工作熱情的勝任要求。

潘艷等提出全科醫師在社區衛生服務中應具備全面的專業知識、高尚的職業道德、良好的語言表達及溝通能力和綜合的人文素質。

左朝輝等提出社區全科醫師應該具備全面的專業知識和嫻熟的業務技能、強烈的人文情感和高尚的職業道德、良好的表達能力和溝通技巧、出色的管理能力以及執著的科學精神。

楊秀木等所構建的農村全科醫生勝任素質模型包括9個維度：基本公共衛生服務能力、臨床基本能力、信息管理能力、系統能力、人際溝通與團隊合作能力、非醫學知識、個人特質、職業道德能力、心理適應性。

目前，極少地區將勝任力模型系統化地應用于社區衛技人員繼續醫學教育的實踐工作中。

四、加強我國基于勝任力的社區衛技人員繼續教育對策建議

（一）繼續教育應以提高社區衛技人員崗位勝任力為目標

提高社區衛技人員的服務能力是改善社區衛生服務質量、提高工作效率及促進可持續發展的基本保證。根據社區衛生不同崗位的工作需要和勝任能力要求，改善衛技人員繼續醫學教育的內容、途徑、形式和方法是突破社區衛生專業人才培養瓶頸的關鍵，這對加快建成一支能夠勝任工作、為社區居民所接受和歡迎的社區衛生隊伍，實現社區衛生服務的基本目標，提升服務質量和社會效益至關重要。

（二）社區衛技人員勝任力模型的構建應立足國情

國內的研究顯示，由于我國社區全科醫學的發展歷史較短，全科醫學教育體系尚不完善，全科醫學服務的內涵和實際內容與國外有一定的差異。因此，社區衛技人員勝任力模型的構建和采用方面，我們不能完全照搬國外的模型，而是應該在充分借鑒的基礎上加以修訂和完善，以使其符合我國當前和今后一段時間的需要。另外，隨著我國社區衛生服務的深化和發展，全科醫學服務的要求也越來越高，社區衛技人員的勝任力模型也應當動態更新和調整。應加強循證研究，將勝任力模型的構建結果盡早應用于繼續醫學教育發展策略。

（三）基于勝任力的社區衛技人員繼續教育開發應是系統工程

通過對國外先進繼續教育模式的分析，可以總結出它們具有幾個共同的特征和發展經驗：繼續醫學教育培養目標明確，針對性和實用性強；繼續教育法律規定日趨完善，多數國家都有對終身教育的專門法律；有較為完善的教育評估體系；繼續教育經費的多元化來源；辦學格局的多樣化規模；較為健全的市場運轉機制。因此，在我國基于勝任力的社區衛技人員繼續教育開發中應有全局觀念，不僅僅是改變具體的教育內容和教育形式。

五、結語

綜上可知，國內外學術界和相關組織圍繞社區衛技人員的勝任力問題展開了卓有成效的研究，具有借鑒價值。國外的相關研究雖然起步較早且取得了一些較為經典的研究成果，但由于國情差異，這些策略在我國的適用性值得商榷。而國內關于全科醫師勝任力的研究，大多缺乏科學的實證檢驗，且未形成較為系統的勝任力模型，理論深度、實踐意義和應用研究尚顯不足，有待進一步加強。因此，有必要深入開展社區衛技人員崗位勝任力模型的開發研究和在繼續醫學教育工程實踐中的應用研究，以加快促進提升社區衛技人員的培養水平。

參考文獻

[1]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）[EB/OL].2015.http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2015-03/30/content_9560.htm.

[2]高力軍，吳群紅，郝艷華等.發達國家全科醫生培養模式對我國的啟示[J].繼續教育，2014（1）.

[3]McClelland D C. Testing for competence rather than for" intelligence."[J]. American psychologist，1973（1）.

[4]王志明，孔旭黎.美國的全科醫生教育及醫療服務現狀[J].中國衛生事業管理，2000（5）.

[5]潘金云.英國繼續醫學教育中的CRISISS模式[J].國外醫學：醫學教育分冊，2001（3）.

[6]鄭嬋嬌，史明麗，沈歡瑜等.廣東省社區衛生服務中心衛生技術人員服務能力培訓現狀與需求分析[J].中國全科醫學，2015（19）.

[7]金麗嬌，賈英雷，孫濤等.基于探索性因子分析的全科醫生勝任力模型構建研究[J].中國全科醫學，2013（37）.

[8]馬志強，劉敏，王海榮.社區衛生服務機構全科醫師勝任力實證研究[J].上海交通大學學報 （醫學版）， 2012（4）.

[9]唐云.社區衛生服務中全科醫師工作特點[J].中國初級衛生保健，2006（5）.

[10]潘艷.全科醫生在社區衛生服務中應具備的素質探討[J].中醫藥管理雜志，2009（4）.

[11]左朝輝，冉玉春.社區全科醫生應具備的素質[J].中國社區醫師：醫學專業，2010（27）.

[12]鄭蓉.社區醫務人員繼續教育必要性探析[J].繼續教育研究， 2008（4）.