超聲彈性成像技術鑒別診斷子宮肌瘤、腺肌瘤應用價值

張路平，劉偉偉，郭艷靜，王 靜，溫小多，楊 漪*

(1.河北醫科大學第四醫院婦產超聲科，河北 石家莊 050011；2.河北省邯鄲市第一醫院功能科，河北 邯鄲 056002)

·論 著·

超聲彈性成像技術鑒別診斷子宮肌瘤、腺肌瘤應用價值

張路平1，2，劉偉偉1，郭艷靜1，王 靜1，溫小多1，楊 漪1*

(1.河北醫科大學第四醫院婦產超聲科，河北 石家莊 050011；2.河北省邯鄲市第一醫院功能科，河北 邯鄲 056002)

目的比較常規超聲和點定量彈性成像技術鑒別診斷子宮肌瘤與腺肌瘤的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值，尋求點定量彈性成像技術區分二者的量化標準。方法使用常規超聲和點定量彈性成像技術對121例子宮局灶性占位患者和98例正常體檢女性進行檢查。結合病理，對2種診斷方法進行評價，求出點定量彈性成像技術鑒別肌瘤與腺肌瘤的截斷值。結果點定量彈性成像技術較常規超聲，敏感度略低，但是特異度、準確度和陽性預測值均高于常規超聲檢查。與正常組比較，肌瘤的ElastPQ值明顯升高，腺肌瘤明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。點定量彈性成像技術鑒別診斷肌瘤、腺肌瘤最佳截斷值為14.03 kPa。結論點定量彈性成像技術可以提供組織硬度的量化指標，有助于子宮肌瘤和腺肌瘤的鑒別診斷。

彈性成像技術；肌瘤，子宮；腺肌瘤

子宮肌瘤、子宮腺肌癥為女性生殖器官常見疾病，二者臨床癥狀和體征相似，容易混淆，但是其治療原則不同。當子宮腺肌癥異位的組織局限于宮壁時所形成的病灶稱為腺肌瘤，其與子宮肌瘤在常規超聲圖像上有相似，部分病例圖像不典型。缺乏經驗的年輕醫師對此2種疾病容易混淆甚至誤診，從而對患者身心健康造成影響。本研究應用點定量彈性成像技術，希望從硬度方面探索出簡單易行的鑒別診斷二者的量化標準，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年1月河北醫科大學第四醫院因子宮局灶性占位懷疑為子宮肌瘤、腺肌瘤的患者121例,均為子宮單發病灶未合并其他盆腔占位性病變，病灶直徑5.8～12 cm；年齡19～60歲，平均(41.52±7.52)歲；均手術切除并有病理診斷。篩選同期查體健康女性98例為正常對照組，年齡27～48歲，平均(40.0±6.93)歲,所有研究對象宮內均無節育器。2組年齡差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 儀器與方法 應用Philips IU22超聲診斷儀，C5-1(1～5 MHz)腹部探頭，配有ElastPQ成像技術軟件，C10-3v(3～10 MHz)腔內探頭。先行常規經腹或者腔內超聲探查，觀察病灶大小、位置、內部回聲、邊界、彩色血流分布特點。然后調成腹部狀態，待二維圖像清晰時，啟動機器自帶advanced Elasto模式，調整取樣框位置，正常組感興趣區(region of interest，ROI)取宮體肌壁間，肌瘤組、腺肌瘤組ROI為病灶區，使ROI盡量取在中央且距離腹壁4～6 cm的深度范圍。注意遠離腸管蠕動活躍及腹主動脈搏動區域。然后囑患者身體靜止，屏住呼吸4 s，待圖像穩定時啟動測量鍵,重復測量3次，所測結果為ElastPQ值，取平均值。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。2種檢查方法陽性率的比較采用配對χ2檢驗；ElastPQ值的比較用中位數(M)和四分位數間距(QR)表示，組間比較采用秩和檢驗；對2種超聲檢查的評價采用四格表診斷性試驗分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果 121例子宮占位病變患者，病理診斷子宮肌瘤66例(54.5%)。且病理檢查診斷出7例變性的子宮肌瘤，包括脂肪樣變性1例，囊樣變性2例，富余細胞型肌瘤2例，富余血管型肌瘤2例。診斷子宮腺肌瘤55例(45.5%)。

2.2 對2種診斷方法的評價 常規超聲檢出子宮肌瘤70例(57.9%)，點定量彈性成像檢出子宮肌瘤62例(51.2%)，2種檢查方法陽性率差異無統計學意義(χ2=1.067，P=0.302);病理檢出子宮肌瘤66例(54.5%)，與常規超聲和點定量彈性成像技術檢出陽性率差異均無統計學意義(P>0.05)。以病理結果為金標準，對常規超聲和點定量彈性成像的評價： 2種超聲方法比較，點定量彈性成像技術較常規超聲，敏感度略低，但是特異度、準確度和陽性預測值均高于常規超聲檢查。見表1。

表1 金標準對常規超聲與點定量彈性成像評價

2.3 各組ElastPQ值比較 應用點定量彈性成像技術測出各組ElastPQ值，與正常組比較，未變性肌瘤組和變性肌瘤組的ElastPQ值明顯升高，腺肌瘤組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。 見表2。

表2 正常組、子宮肌瘤組、子宮腺肌瘤組ElastPQ值比較

*P<0.01與正常組比較 #P<0.01 與未變性組肌瘤組比較(秩和檢驗)

2.4 尋找區分子宮肌瘤和腺肌瘤的量化標準 根據肌瘤和腺肌瘤的ElastPQ值繪制ROC曲線，診斷肌瘤與腺肌瘤敏感度與特異度之和最大時，曲線下面積為0.874(圖1～4)，診斷正確度較高，95%近似參考置信區間為0.799、0.949，截斷值為14.03 kPa。

圖1 子宮肌瘤與子宮腺肌瘤ElastPQ值ROC曲線

Figure 1 The area under ROC curve of hysteromyoma and adenomyoma

圖2 正常子宮肌層ElastPQ值 Figure 2 ElastPQ value of normal uterus

圖3 子宮肌瘤ElastPQ值 Figure 3 ElastPQ value of hysteromyoma

圖4 子宮腺肌瘤ElastPQ值 Figure 4 ElastPQ value of adenomyoma

3 討 論

目前臨床可以用來診斷子宮肌瘤、腺肌瘤的輔助檢查主要包含：計算機斷層掃描(computerized tomographic scanning,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、宮腔鏡和超聲(ultrasonography,US)。CT檢查比MRI便宜，成像時間也較短，但是有電離輻射，一般不用做婦科常規輔助檢查。有報道MRI在診斷子宮腺肌癥方面與病理結果有100%的符合率[1]，而且沒有電離輻射。但是MRI檢查時間較長，且費用昂貴，臨床多用在肌瘤變性與子宮肉瘤的鑒別,亦不用做婦科常規檢查。宮腔鏡檢查雖然對黏膜下肌瘤診斷效果很好,但是對于漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤無法明確診斷[2]。US具有操作簡便、實時、經濟、沒有電離輻射等優點，已被用做婦產科領域常規輔助檢查。子宮肌瘤常規超聲主要表現為：子宮增大不均勻，肌層內出現實性團塊，與肌層分界較清楚，周圍受壓迫的血管及組織常形成低回聲假包膜，團塊內部回聲多樣，可有高回聲、等回聲，但以低回聲為主，伴隨漩渦狀改變。當肌瘤部分變性壞死時，局部常可見低、等或強的不均質回聲，后壁回聲時有衰減[3]。子宮肌瘤可以位于肌壁間、漿膜下、黏膜下，可單發也可多發，多發的子宮肌瘤常致宮體表面凹凸不平，形態不規則。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)，瘤體周邊往往有棒狀血流環繞。

子宮腺肌瘤常規超聲主要表現為：宮體一般呈球狀增大，部分也以局限突起為主，常表現為非對稱性增大，大多數腺肌瘤不朝宮體表面突出；子宮腺肌瘤可以在整個子宮肌層彌漫，亦可局限在部分宮壁，大多數以單發為主；腺肌瘤周邊往往不存在假包膜，因此沒有清晰的邊界；病變處正常實質回聲消失，回聲減低且常伴有大小不等囊性暗區，囊性暗區的病理基礎可能為異位內膜出血所致；部分病灶內部回聲不均，可出現散在粗顆粒狀、斑片狀強回聲[4]。CDFI：瘤體周邊無棒狀血流圍繞,瘤體內部可見星點狀或者短棒狀血流散在分布。

雖然常規超聲對于診斷子宮肌瘤和子宮腺肌瘤有較好的準確性，但是超聲圖像往往存在同病異像或者異病同像，醫師的診斷水平與其主觀經驗息息相關。年輕醫師缺乏對疾病圖像的判別經驗，尤其對一些臨床癥狀不典型的病例，僅根據圖像特點判定容易誤診或者漏診。因而從硬度方面探索出鑒別二者的客觀量化標準，結合超聲圖像對于年輕醫師快速準確作出診斷有很大幫助。

剪切波超聲彈性成像(shear wave elastography，SWE)是一種新的彈性成像技術，它通過聲輻射力激發產生剪切波，使組織發生形變，通過測量ROI內剪切波速度能夠客觀準確地得到評價組織硬度及彈性的彈性模量絕對值[5]。人體軟組織的彈性與其彈性模量相對應，不同軟組織由于其組分不同，其彈性模量值也出現相應的差異,組織越硬，剪切波傳播速度越快，彈性模量值也越大[6-7]。剪切波彈性成像技術主要包括瞬時彈性成像技術、聲脈沖輻射力成像中的聲觸診組織定量技術、點定量彈性成像、超高速剪切波成像、剪切波頻散超聲振動成像等[8]。目前點定量彈性成像技術在評估肝臟硬度，尤其是定量評估肝纖維化以及治療后療效評價[9]、區分肝臟良惡性結節[10]、評估乳腺增生性疾病乳腺硬度[11]等方面有報道，在其他方面研究報道尚少。

本研究應用點定量彈性成像技術發現，ElastPQ值子宮肌瘤大于腺肌瘤，與二者病理組成相對應，與國內外[12-13]研究也一致。子宮腺肌瘤瘤體中異位的內膜組織會在肌層中伴隨著月經周期而反復出血并潴留在肌層中，與正常肌層組織相比，硬度往往降低。子宮肌瘤其內因為含有不等量平滑肌細胞及纖維組織，硬度比正常子宮肌層大。本研究結果得出鑒別診斷二者的最佳截斷值為14.03 kPa，即當ElastPQ值≥14.03 kPa時肌瘤可能性大，ElastPQ值<14.03 kPa時腺肌瘤可能性大，此時準確率為88.4%。這一量化鑒別診斷標準，彌補了二維超聲圖像分析側重主觀判斷的不足，且操作簡便，不受主觀經驗影響，有利于尚缺乏超聲工作經驗的年輕醫師快速準確作出診斷。

另外，本研究中還發現幾例病理類型較特殊的子宮肌瘤。子宮肌瘤的病理成分和其硬度密切相關。當其病理成分不同時硬度相應也有改變。子宮肌瘤脂肪樣變時，病灶內多以脂肪組織為主，缺少平滑肌及纖維組織，其硬度遠遠小于普通子宮肌瘤；子宮肌瘤囊樣變時病灶內出現液化壞死形成的囊腔，其硬度亦小于普通子子宮肌瘤。與國內學者研究結果一致，普通子宮肌瘤硬度多高于變性的子宮肌瘤[14]。富余細胞平滑肌瘤特點為瘤體內含有豐富的瘤細胞,體積、大小均類似。核分裂象一般少于5個/10HP,肉眼觀瘤體沒有普通肌瘤硬, 內缺少纖維組織，顏色發黃[15]；血管型平滑肌瘤內血管豐富，核分裂相極少，瘤細胞常圍繞血管排列，與血管平滑肌關系密切，血管壁的平滑肌細胞與肌瘤細胞常常出現移行過度。由于其內血管豐富，較大血管平滑肌瘤術中出血往往較多，術前準備應特別充分[16]。這幾例特殊類型肌瘤ElastPQ值小于普通肌瘤，且各自的ElastPQ值差異較大，表明ElastPQ值對于不同肌瘤病理成分及硬度的敏感度較好。這就使今后進一步診斷不同病理類型肌瘤成為可能。

研究發現點定量彈性成像技術有以下優點：①能提供客觀的硬度信息，有助于醫生從硬度方面間接推斷病灶區病理形態及組織特征；②能直接得到表示病灶硬度的定量的ElastPQ值，量化的診斷標準可彌補二維超聲的圖像判斷主觀性強的不足；③重復性好，相對于觸壓式超聲彈性成像，其測量時無需探頭加壓，避免了操作者人為因素對測值的影響。但點定量成像技術目前測量深度<8 cm，取樣框大小不可變，測量時需要患者屏氣配合，容易受腸氣、血管搏動等的影響。對于一些位置較深、直徑較小的病灶及患有心肺疾患的患者使用受限，準確診斷還需結合其他檢查。

綜上所述，點定量彈性成像技術能提供客觀的量化標準，簡便快捷，可重復性好，對鑒別診斷子宮肌瘤與腺肌瘤有一定實用價值，能夠為臨床采取合理的治療措施提供幫助。

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(本文編輯：許卓文)

The application value of ultrasonic elastosonography for differential diagnosis of hysteromyoma and adenomyoma

ZHANG Lu-ping1,2, LIU Wei-wei1, GUOYan-jing1, WANG Jing1, WEN Xiao-duo1, YANG-Yi1*

(1.DepartmentofGynecologicalUltrasound,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011，China; 2.DepartmentofFunction,theFirstHospitalofHandanCity,HebeiHandan, 056002,China)

Objective To compare the sensitivity, specificity, accuracy rate, positive predictive value, negative of conventional ultrasonography and elasticity point quantification(ElastPQ) technique in the differential diagnosis of hysteromyoma and adenomyoma， and to find out the quantitative criteria. Methods One hundred and twenty-one paitients with mass in uterus and 98 normal people were underwent both conventional ultrasonography and elasticity point quantification technique detection. Two kinds of diagnostic methods were evaluated, and the quantitative elasticity imaging technique was used to identify the cut-off value of hysteromyoma and adenomyoma. Results The sensitivity of ElastPQ was lower than conventional ultrasonography while the specificity, accuracy rate, positive predictive value were higher. Compared with the normal people，ElastPQ value of hysteromyoma were higher while adenomyoma were lower. The ElastPQ value among hysteromyoma, adenomyoma and normal uterus had significant difference(P<0.05). The best cutoff value of differentiate hysteromyoma and adenomyoma was 14.03 kPa. Conclusion ElastPQ technique can help differentiate hysteromyoma from adenomyoma by offering quantitative criteria for stiffness of tissue.

elasticity imaging techniques; fibroids, uterine; adenomyoma

2016-06-29；

2016-07-11

張路平(1987-),女，河北武安人，河北省邯鄲市第一醫院醫師，醫學碩士，從事超聲醫學診斷研究。

*通訊作者。 E-mail: jean_yangyi@hotmail.com

R445.1

A

1007-3205(2017)03-0311-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.016