術前強化阿托伐他汀聯合充分水化療法對PCI術后并發造影劑腎病的影響

李 然，王德良，王文素

(1.河北省保定市第二中心醫院心內1科，河北 保定 072750；2.河北省保定市第三中心醫院腎內科，河北 保定 071000)

·論 著·

術前強化阿托伐他汀聯合充分水化療法對PCI術后并發造影劑腎病的影響

李 然1，王德良1，王文素2

(1.河北省保定市第二中心醫院心內1科，河北 保定 072750；2.河北省保定市第三中心醫院腎內科，河北 保定 071000)

目的探討術前強化阿托伐他汀聯合充分水化療法對經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術后并發造影劑腎病(contrast induced nephrapathy,CIN)的影響。方法將92例擇期行PCI手術的冠心病患者隨機分為強化組和常規組，每組46例。強化組給予術前強化阿托伐他汀聯合充分水化療法，常規組給予常規劑量阿托伐他汀聯合充分水化療法。比較不同時點血清肌酐(serum creatine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)水平變化和CIN發生率。結果強化組和常規組SCr、BUN和尿β2-MG水平隨時間延長而呈現出先升高后降低的趨勢，強化組變化幅度較小，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。2組CIN發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論術前強化阿托伐他汀聯合充分水化療法可保護PCI手術患者腎功能。

腎病；經皮冠脈介入治療；阿托伐他汀

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)手術是目前臨床上常用的治療冠心病的手段之一，隨著其技術不斷完善和發展，造影劑的使用劑量不斷增加[1]，由造影劑導致的術后并發癥風險也隨之升高，造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)給患者帶來的危害更為嚴重。CIN目前應用最廣泛的是歐洲泌尿放療協會造影劑安全委員會的定義：造影劑使用3 d以內血清肌酐(serum creatinine，SCr)升高至少25%或≥44 mmol/L，并排除其他導致腎損傷的病因[2]。據相關流行病學調查報道顯示，CIN已成為醫院獲得性腎病導致腎衰竭的第三大原因，也是介入治療領域中第三大難題，僅次于支架術后再狹窄和支架內血栓形成[3]。在院內急性腎損傷中10%～15%由CIN誘發，但是較少出現腎功能完全喪失的情況。造影劑在臨床診斷檢查中的廣泛應用使CIN的診斷變得復雜。目前，雖然常規的放射性檢查所引起的CIN占絕大部分，但是隨著接受介入手術的患者不斷增加，很多患者冠狀動脈病變復雜或合并諸多基礎病變和危險因素，需要更大劑量的造影劑，PCI相關性CIN也逐漸成為CIN的主要原因。CIN常被認為是短暫的、輕微的腎功能損傷，通常采取利尿劑非手術治療，但是一小部分CIN患者在特殊情況下，會發展成為急性腎小管損傷甚至腎衰竭終末期，部分患者需要透析治療，大大增加了病死率，故CIN的早期預防、早期診斷及治療對其改善預后至關重要。相關研究表明，術前強化阿托伐他汀和充分水化療法均可以顯著降低CIN發生風險，從而改善患者預后[4-5]。但是關于強化阿托伐他汀和充分水化療法能否較常規劑量阿托伐他汀聯合充分水化療法更進一步降低CIN發生率鮮有報道。基于此，本研究選取92例擇期行PCI手術的冠心病患者開展前瞻性分組對照試驗，旨在為冠心病患者PCI治療提供更為安全的方案，以降低CIN的發生風險。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年1月河北省保定市第二中心醫院收治的擇期行PCI手術的冠心病患者92例。入選標準：①符合《心血管內科學》[6]中冠心病相關診斷標準，且存在有不同程度臨床表現；②需擇期行PCI手術，符合冠狀動脈造影和手術指征。排除標準：①對造影劑存在禁忌證者；②合并感染性或自身免疫性疾病者；③合并肝腎疾病，或嚴重心功能不全者；④近2周內使用過造影劑，或接受過調脂治療者；⑤長期服用阿托伐他汀或可能影響本研究結果藥物者。采用隨機序貫綜合平衡法將92例患者分為強化組和常規組，每組46例。強化組男性27例，女性19例，年齡50～66歲，平均(58.62±7.20)歲；吸煙23例，并發高血壓25例，糖尿病17例，高血脂16例；造影劑用量141～176 mL，平均(158.45±17.44) mL。常規組男性25例，女性21例，年齡50～64歲，平均(57.32±6.20)歲；吸煙21例，并發高血壓27例，糖尿病19例，高血脂14例；造影劑140～177 mL，平均(159.83±17.26)mL。2組性別、年齡、吸煙率、并發癥、造影劑用量差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經河北省保定市第二中心醫院倫理委員會審查和批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 藥品 阿托伐他汀(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，10 mg/片，批號：140228)，生理鹽水(商品名：氯化鈉注射液，四川科倫藥業股份有限公司，100 mL：5 g，批號：140215)。

1.3 方法 常規組給予常規劑量阿托伐他汀聯合充分水化療法，具體如下：①阿托伐他汀20 mg，1次/d，持續用藥2周；②術前4 h和術后6 h給予生理鹽水靜脈滴注，輸注速度為1.0 mL·kg-1·h-1。強化組給予強化阿托伐他汀聯合充分水化療法，具體如下：①術前24 h給予阿托伐他汀劑量60 mg，手術后降至40 mg，1次/d，于睡前口服，連續服用2周；②充分水化療法參照常規組。

1.4 觀察指標 ①分別于術前1 d和術后1、3、7 d應用全自動生化分析儀對SCr、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和尿β2-微球蛋白(β2microgolobulin，β2-MG)水平；②比較2組CIN發生率，CIN診斷標準：造影劑使用2～3 d后，血SCr水平升高≥25%或≥44 μmol/L。

1.5 統計學方法 應用SPSS 14.0統計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同時點實驗室指標水平變化 2組SCr、BUN和尿β2-MG水平隨時間延長而呈現出先升高后降低趨勢，強化組變化幅度較小，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時點SCr、BUN和尿β2-MG水平比較

組別 SCr(μmol/L)術前術后1d術后3d術后7d常規組 74.21±10.1579.45±10.2889.76±12.0374.96±10.18強化組 74.29±10.1476.25±10.2777.84±9.7874.32±10.11組間 F=28.596 P=0.000時點間 F=141.854 P=0.000組間·時點間F=18.444 P=0.000組別 BUN(mmol/L)術前術后1d術后3d術后7d常規組 5.43±0.215.88±0.265.96±0.275.47±0.23強化組 5.45±0.235.51±0.295.54±0.265.48±0.24組間 F=126.174 P=0.000時點間 F=101.951 P=0.000組間·時點間F=79.463 P=0.000組別 尿β2-MG(mg/L)術前術后1d術后3d術后7d常規組 174.83±10.29298.58±12.36234.26±11.32178.76±10.27強化組 175.06±10.23177.86±10.35179.27±10.42176.45±10.29組間 F=215.382 P=0.000時點間 F=539.924 P=0.000組間·時點間F=27.086 P=0.000

2.2 CIN發生率比較 常規組發生CIN 2例(4.35%)，強化組發生CIN 1例(2.17%)，2組CIN發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.002，P=0.997)。

3 討 論

CIN是臨床常見的醫院獲得性腎功能損傷疾病，常由于血管內造影劑對機體造成傷害，削弱機體腎臟濾過功能，進而引起一系列腎功能損傷表現。PCI時冠狀動脈內使用造影劑后，腎毒性立刻就會出現，而且大部分情況下并無任何臨床癥狀，但是在隨后的數天內腎功能出現不同程度的損傷并伴隨SCr水平的升高。一般情況下，造影劑毒性引起的SCr水平快速升高出現在使用造影劑后的24～48 h，峰值在3～5 d出現，1～3周可降到正常范圍。但有少數患者出現不可逆轉的腎功能損害。CIN患者隨著病情加重常導致呼吸衰竭、出血和敗血癥等發生，給患者家庭帶來沉重的醫療負擔，同時也嚴重影響其身體功能和生存質量。常規冠狀動脈造影檢查所用造影劑將使得CIN發生風險增加0.62%，但是行PCI手術治療的冠心病患者所用造影劑劑量較高，CIN發生率高達14.3%[7]。由此可知，針對行PCI手術治療的冠心病患者，應當采取合理措施減輕造影劑對腎功能造成的損傷，降低CIN發生率。血SCr、BUN和尿β2-MG等均可顯示造影劑對PCI術后患者腎功能的損傷程度，故而本研究采用相關治療方案對腎功能進行保護。

水化療法是目前臨床上較為常用的一種降低PCI手術患者CIN發生率的方法，可有效促進腎臟內血管擴張，并通過增加水循環和尿排泄預防造影劑在腎小血管內結晶，以此將其對腎小管的不良反應降至較低程度[8]。劉天華等[9]對冠狀動脈介入或冠狀動脈造影患者研究表明水化組CIN發生率為 4%，而對照組CIN發生率為 17%，故得出水化療法能減輕腎功能傷害，進而減少CIN發生率的結論。目前，普遍接受的水化量為在心功能允許的前提下，至少在造影劑使用前、使用后6 h靜脈使用等滲鹽水1.0～1.5 mL·kg-1·h-1[2]。但是經過一系列臨床研究證實，水化療法在預防腎小管損傷、降低CIN發生率方面作用效果并不理想，而如何降低CIN發生率仍是目前PCI手術治療冠心病患者經常面對的問題，同時也是困擾臨床醫生的難題。阿托伐他汀是臨床常用的調節血壓和血脂類藥物，屬于一種還原酶抑制劑，其水解產物可以抑制膽固醇合成[10]。該藥物還可激活細胞表面低密度脂蛋白受體，促進血漿低密度脂蛋白分解，同時降低機體內三酰甘油水平，因此廣泛應用于高血壓、高脂血癥并發動脈粥樣硬化性疾病防治中。有研究表明，在應用造影劑前合用阿托伐他汀等他汀類藥物可以減少CIN的發生率，這與阿托伐他汀降低血漿總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，具有抗氧化、抗炎、改善血管內皮功能、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細胞增殖和穩定斑塊等作用可能有關[11-13]。其他研究也發現，阿托伐他汀在PCI手術造影劑前應用可以降低CIN發生率，推測可能與該藥物可以改善血管內皮功能、增加血流灌注有關[14]。另外，該類藥在預防CIN方面的作用強度可能與藥物劑量有關，Zhang等[15]研究顯示短期內服用大劑量他汀類藥物對CIN具有預防作用。但中國人群他汀類藥物的耐受相對較差，故本研究采用術前24 h給予阿托伐他汀，劑量為60 mg，術后降至40 mg，1次/d的方法。本研究結果顯示，2組CIN發生率比較差異無統計學意義，而強化組血SCr、BUN和尿β2-MG變化幅度遠遠低于常規組，提示強化組可以減弱造影劑對PCI術后患者腎臟的損傷作用，最大限度減輕腎臟損傷相關實驗室指標水平變化，同時在一定程度降低CIN發生風險。結合既往相關研究[16]，分析其中原因為：①阿托伐他汀可抑制血管緊張素受體表達并下調內皮素合成水平，以此提高腎臟血流灌注，避免腎損害；②阿托伐他汀可抑制核因子-κB表達，從而降低內皮黏附因子表達，對免疫復合物水平升高導致的內皮損傷具有顯著抑制作用，以此保護腎臟功能。

綜上所述，CIN是臨床應用造影劑時常見的并發癥，對于CIN的預防目前仍然處在探索階段，隨著臨床工作中對CIN認識的不斷深入，仍有許多問題尚未解決。故CIN的預防顯得尤為關鍵，應積極做好術前危險因素的評估工作。對于需要行PCI的高危患者術前給予阿托伐他汀聯合充分水化療法可以顯著減輕甚至避免由造影劑導致的腎損傷，降低CIN發生風險，具有較高的臨床應用價值和推廣意義。

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(本文編輯：趙麗潔)

Effect of intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy on contrast induced nephropathy in patients after PCI

LI Ran1， WANG De-liang1， WANG Wen-su2

(1.FirstDepartmentofCardiology，theCenterHospitolofBaodingCity，HebeiProvince，Baoding072750，China； 2.DepartmentofNephrology,theThirdCenterHospitalofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding071000,China)

Objective To discuss the effect of intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy on contrast induced nephropathy(CIN) in patients after percutaneous coronary intervention(PCI) . Methods Ninety-two cases of patients with coronary heart disease undergoing elective PCI surgery treated in our hospital were randomly divided into intensive group and conventional group, with 46 cases in either group. The intensive group were given intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy, while the conventional group were given conventional atorvastatin combined with full hydration therapy. The changes of levels of serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen(BUN) and urinary β2-microglobulin(β2-MG) at different moments and the incidence rates of CIN were compared between the two groups. Results The levels of SCr, BUN and β2-MG in the intensive group and the conventional group showed a trend of increasing first and then decreasing with the time extension. The change range of the intensive group was smaller, There were significant differences between the two groups、time point and effect each other(P<0.05). There was no significant difference in the incidence of CIN between the two groups(P>0.05). Conclusion The intensive atorvastatin before operation combined with full hydration therapy protect the renal function of patients undergoing PCI surgery.

nephrosis； percutaneous coronary intervention； atorvastatin

2016-11-08；

2016-11-15

李然(1976)，女，河北涿州人，河北省保定市第二中

R692

A

1007-3205(2017)03-0262-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.004

心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事心血管內科疾病診治研究。