盤點2016腦卒中重要指南共識回顧

“腦卒中”又稱“中風”、“腦血管意外”（cerebralvascular accident，CVA）。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。調查顯示，城鄉合計腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點。

近期有關腦卒中的大量臨床研究，從不同方向、不同角度對腦卒中及其并發癥的臨床診治進行了深入研究，為腦卒中的臨床管理尋找最新方向。梅斯小編就近期腦卒中重要的指南共識進行回顧。

【1】2016 中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識

由中華醫學會神經病學分會和腦血管病學組組織專家全面查閱國內外文獻、多次反復討論后對常用風險評估工具的選擇達成共識性推薦意見如下，以便于臨床應用。

專家共識：

（1）推薦使用ABCD2評分法或ABCD3一Ⅰ評分法對TIA患者進行卒中風險評估；由于較高的影像要求，ABCD3一Ⅰ評分法更適用于院內神經專科醫師對TIA患者的危險分層。

（2）推薦臨床應用Essen量表或SPI一Ⅱ量表評估缺血性卒中患者長期復發風險，但二者的預測作用有限。

（3）應進一步建立和完善適合國人的缺血性腦卒中/TIA二級預防風險評估量表。（指南詳見--2016 中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識）

【2】AAN最新指導意見：PFO的卒中復發預防該不該推薦封堵術？

美國神經病學學會近日更新了關于復發性腦卒中和卵圓孔未閉的實踐報告，并發表于神經病學雜志。在本次更新中，學會強調了不要常規對隱源性卒中的卵圓孔未閉患者實施經皮封堵術。

主要執筆者，來自賓夕法尼亞大學醫學院的Steven R. Messé指出：“卵圓孔未閉（PFO）是一種很常見的問題，而關閉PFO這一操作可能導致潛在的嚴重并發癥。”他表示，本次更新是因為他們相信患者教育是非常重要的，他們應當知道PFO很常見，并且卒中復發的風險很低。

指南推薦要點：

1，臨床醫生必須建議患者仔細考慮經皮PFO封堵術，患有PFO是一個常見問題，大約每4人中便有一例。想要確定卒中或TIA是否由PFO導致是很困難的。關閉PFO對降低卒中風險的有效性仍不確定，并且雖然少見，但這一操作可能導致潛在的嚴重并發癥（A級推薦）。

2，臨床醫生不應該在研究之外的場合給隱源性缺血性腦卒中的PFO患者常規實施經皮封堵術（B級推薦）。在極少數情況下，如盡管進行了充分的藥物治療，并且并未發現其他已確認的機制，發生了復發性卒中，如果可用，醫生可以提供AMPLATZER PFO封堵器進行治療（C級推薦）。

3，在沒有其他抗凝指征時，對于隱源性卒中和PFO患者，醫生可以定期提供抗血小板藥物而不是抗凝藥物（C級推薦）。

4，在少數情況下，如卒中復發的同時患者正在接受抗血小板治療，醫生可以給隱源性卒中和PFO患者提供抗凝治療（C級推薦）。（指南詳見--AAN最新指導意見：PFO的卒中復發預防該不該推薦封堵術？）

【3】2015中國缺血性腦卒中血管內治療指導規范發布

由國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會在循證醫學指導原則下，參考國際規范并結合我國國情，依據 2011 年中國缺血性腦卒中診治指南使用經驗和新的研究證據編寫了該指導規范。

推薦意見：

1. 微導管超選造影證實血栓長度 >8mm、后循環病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學證實為大血管閉塞患者， 建議優先機械取栓（Ⅰ類，證據水平 C）。

2. 選擇機械取栓時，支架取栓系統（如 Solitaire 和 Trevo）通常優先于螺旋取栓器（如 Metci）（Ⅰ類，證據水平 A）。與支架取栓系統相比，Penumbra 的相對有效性尚不

明確。

3. 經過嚴格選擇后的患者可以在有條件的醫院，單獨使用 Solitaire，Penumbra 和Trevo 取栓或與藥物溶栓聯合使用（Ⅱa 類，證據水平 B）。

4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的機械取栓系統的作用尚不肯定（Ⅱb 類，證據水平 C）。

5. 機械取栓后，殘余狹窄明顯，建議術中造影觀察（>10 分鐘），如發現血管閉塞，建議一期行血管內成形術。（指南詳見--2015中國缺血性腦卒中血管內治療指導規范發布）

【4】中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范（2016年）

急性缺血性腦卒中的發病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 （recombinant tissue plasmmogen activator， rt-PA） 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段，已被我國 和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。？

近期研究顯示，約 20% 的患者于發病 3 小時之內到達急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數患者沒有及時送達醫院或各種原因的院內延遲。

為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發達國家已普遍進行相應的醫療救治體系改革，包括完善院外醫療急救轉運網絡， 組建院內卒中快速搶救小組，開通急診“綠色通道”，建立卒中中心和卒中中心的認證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發生后應盡快送達有能力進行卒中溶栓治療的醫院，并獲得規范性溶栓治療。

【5】2016 加拿大卒中最佳實踐建議：卒中后過渡護理的管理

2016年7月，加拿大心臟與卒中基金會（HSFC）卒中最佳實踐建議委員會更新發布了卒中后過渡護理的管理指南，該指南綜合了最新證據摘要和循證建議，目的是為患者，患者家庭和照護者提供支持，教育和技能培訓。（指南詳見--2016 加拿大卒中最佳實踐建議：卒中后過渡護理的管理）

【6】內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議

2009 年，中華醫學會老年醫學分會聯合中華醫學會呼吸病學分會聯合發布了《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》（以下簡稱《中國專家建議》），2015 年對該《中國專家建議》做了更新，發表在《中華老年醫學雜志》和《中華結核和呼吸雜志》上。該《中國專家建議》結合國際相關研究的數據和建議以及國內相關研究和臨床實際情況，對內科住院患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 的現狀進行了全面的介紹。同時對VTE 預防措施的有效性和安全性進行了介紹。重點對內科住院患者VTE 的預防指征及策略進行了詳細的推薦，且對于特殊人群如重癥監護室（intensive care unit，ICU）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、腦卒中、腎功能不全等人群的VTE 預防方法提出了指導性意見。在《中國專家建議》中還有兩個附件，一個為肝素的不良反應——肝素誘導的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的處理原則，另外一個為預防失敗而發生VTE 的治療原則。

本文對國內外關于VTE 預防的指南、專家建議提出的歷史進行了簡單回顧，重點介紹了《中國專家建議》的主要內容及結合臨床實際情況的應用方法，以促進讀者對該《中國專家建議》及相關內容的了解，提高內科醫生對VTE 預防的重視程度，簡化臨床實際應用的方法，最終使內科住院患者VTE 的預防工作得到加強，令患者獲益。

【7】H型高血壓診斷與治療專家共識

在中華醫學會心血管病學分會的倡議和領導下，由中華醫學會心血管病學分會高血壓學組與精準心血管病學學組以及中國醫師協會高血壓專業委員會的專家共同討論制定H 型高血壓診斷與治療的專家共識。從我國高血壓人群自身特征出發，制定出符合人群特征、具有循證醫學證據的高血壓治療方案，將是應對我國腦卒中高發的重要策略，也將為高血壓患者的精準治療提供可能性。

（ 本刊編輯部轉自：梅斯醫學 www.medsci.cn）