治骨質(zhì)疏松不可單純補鈣

□四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師、教授 余希杰

治骨質(zhì)疏松不可單純補鈣

□四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師、教授 余希杰

很多人認為人到老年，腰背痛，腿腳痛是因為“缺鈣”而造成的，甚至認為這種疼痛不用治療，挺一挺就能熬過去。鈣是構(gòu)成骨骼的主要成分，但骨質(zhì)疏松并不單純是因為缺鈣，而是由于多種因素導致骨質(zhì)流失速度超過骨質(zhì)形成速度所致。因此，單靠補鈣來治療骨質(zhì)疏松癥是遠遠不夠的，補鈣必須與抗骨質(zhì)疏松藥物（包括抑制骨吸收的藥和促進骨形成的藥）相結(jié)合，才能有效地治療骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松癥是指骨骼脆弱、極易發(fā)生骨折的一類疾病，常常因為跌倒或輕微的碰撞甚至咳嗽而發(fā)生骨折，因而叫做“脆性骨折”，發(fā)生“脆性骨折”的患者出現(xiàn)再次骨折的風險很高。

老年患者骨折后的疼痛、活動受限可加重原來的心血管疾病、高血壓等，長期臥床還可誘發(fā)肺炎、血栓、褥瘡、尿路結(jié)石等多種并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量甚至危及生命。因此，積極治療骨質(zhì)疏松很有必要。

如何治療呢？3個環(huán)節(jié)是必不可少的。

選用抗骨質(zhì)疏松藥物

骨質(zhì)疏松一旦診斷確立，且排除其他導致骨質(zhì)疏松的病因后，常常會啟動三方面的治療方案：生活方式的干預(yù)（預(yù)防跌倒、適度的運動、富鈣飲食及改變不良生活方式等）、基礎(chǔ)治療（根據(jù)病情需要使用鈣劑和維生素D）及抗骨質(zhì)疏松藥物（抗骨吸收藥物或者促進骨形成藥物,如阿侖膦酸鈉、降鈣素等），其中抗骨質(zhì)疏松藥物治療是核心。

抗骨質(zhì)疏松藥物治療是一個長期的過程，一般情況下口服抗骨吸收藥物可能需要進行5年左右，靜脈用抗骨吸收藥物可能需要進行3年左右，但不同病情要求不一樣，有些患者需要更長時間的藥物治療，如果不按醫(yī)生的囑咐堅持治療就不能達到治療的目的。

抗骨質(zhì)疏松藥物對大部分患者是安全和有效的，因為個體的差異，小部分患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要包括：

（1）初期口服抗骨吸收藥物如阿侖膦酸鈉后出現(xiàn)胃腸道不適及肌肉骨骼酸痛等，患者服藥以前需要補足鈣和維生素D3，同時嚴格按照說明書的指示服藥。這些癥狀通常較輕，1～2月多數(shù)會改善；如果反應(yīng)嚴重，及時停藥看醫(yī)生。

（2）靜脈用抗骨吸收藥物如唑來膦酸注射液，初次使用可能會出現(xiàn)流感樣癥狀，一般2～3天會改善；如果反應(yīng)嚴重，及時看醫(yī)生。

（3）肌肉注射降鈣素類藥物可能會出現(xiàn)臉紅、潮熱、嘔心等，癥狀通常較輕；如果反應(yīng)嚴重，及時停藥看醫(yī)生。

但是，使用抗骨質(zhì)疏松藥物出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止服用：

（1）出現(xiàn)較重的不良反應(yīng)；

（2）準備進行牙床骨手術(shù)如種植牙、拔牙等，手術(shù)前后抗骨吸收藥物各停用3個月；

（3）身體情況或者其他疾病發(fā)生顯著變化，及時咨詢醫(yī)生是否停藥；

（4）其他特殊情況咨詢醫(yī)生后確定。

科學補鈣

充足鈣質(zhì)是獲得骨量峰值和維持骨骼健康的前提，攝入充足的鈣和維生素D對于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥十分重要。不過，補鈣也是門學問，需要科學補鈣。

補鈣有適應(yīng)癥

很多人認為治療骨質(zhì)疏松就等同于補鈣，這種看法是偏面的，長期采取單一補鈣會耽誤治療。補鈣必須要結(jié)合抗骨質(zhì)疏松的藥物，如促進骨吸收的二膦酸類藥物或者增加骨形成的甲狀旁腺激素類藥物，才能發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松的作用。

不是所有的骨質(zhì)疏松都可以隨意補鈣。骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是因為其他疾病導致骨流失，必須要找出原發(fā)病對因治療才有效；有些繼發(fā)性骨質(zhì)疏松可能伴有高鈣血癥，如甲狀旁腺腫瘤導致的骨質(zhì)疏松，如果盲目補鈣不僅無效，反而會加重高鈣血癥，危及生命。所以在補鈣前需要找專業(yè)醫(yī)生評估，補鈣過程中需要定期隨訪和監(jiān)測。

膳食補鈣——最安全的方式

膳食的鈣要經(jīng)過身體的轉(zhuǎn)換和平衡，是最為安全和應(yīng)該推薦的方式。飲食中的鈣質(zhì)主要來自牛奶、酸奶等奶制品，其次是豆腐及豆類制品、硬殼果類、魚類。花菜類蔬菜，如花菜、芥蘭、白菜、西蘭花等含鈣質(zhì)較一般蔬菜高，也是鈣的較好來源。提倡通過均衡多樣的膳食避免鈣缺乏。

適當食用高維生素D的食物，如深海魚、肝臟和蛋黃；戶外陽光下運動可促進維生素D合成，有助于鈣質(zhì)吸收。骨頭湯里主要含有大量的脂肪和蛋白質(zhì)，鈣質(zhì)含量微乎其微，更缺少可以促進鈣質(zhì)吸收的維生素D，實際上并不能補鈣。

只有當飲食攝入不能滿足推薦劑量時，才使用鈣補充劑，過量補鈣有可能導致高鈣血癥，增加腎結(jié)石風險，所以補鈣過程中需要定期隨訪和監(jiān)測。

鈣補充劑——選用有技巧

鈣補充劑有很多，主要有以下幾種：

（1）無機鈣包括碳酸鈣、氧化鈣、磷酸氫鈣、氯化鈣、氫氧化鈣等，以碳酸鈣為代表，因為含鈣量較高，適用于大部分人，但因為溶解度低，有一定的胃腸道刺激，消耗一定胃酸，可以導致胃脹、噯氣，誘發(fā)或加重便秘，故便秘和胃酸少的患者可選擇碳酸鈣以外的鈣劑；

（2）有機鈣包括葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、枸櫞酸鈣等，以檸檬酸鈣和枸櫞酸鈣為代表，優(yōu)點是胃腸道刺激少但含鈣量較低；

（3）檸檬酸鈣可增加腸道鋁的吸收和腦組織鋁的蓄積，服鋁劑者禁用；

（4）葡萄糖酸鈣分解會產(chǎn)生葡萄糖，升高血糖，不適用糖尿病患者；

（5）枸櫞酸鈣對鈣有較強的絡(luò)合作用，在增加枸櫞酸濃度時，可結(jié)合置換草酸鈣、游離鈣離子和磷酸鈣鹽等，從而形成易溶于水的絡(luò)合物，抑制草酸鈣超飽和狀態(tài)析出結(jié)晶而形成結(jié)石。

那么怎么服用鈣補充劑吸收最好？

（1）常用的碳酸鈣在酸性環(huán)境下吸收更好，碳酸鈣與食物一起服用時，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可使鈣的吸收效率提高。有機鈣無需胃酸活化，不必與食物同服；

（2）服用鈣劑，一次大劑量頓服，不如分次服用的吸收率好，推薦早晚各服用1次；

（3）含草酸多的蔬菜（菠菜、莧菜）減少鈣的吸收，盡量避免與鈣劑同用。

定期隨訪復(fù)查

任何藥物在治療疾病的同時可能都存在副作用，復(fù)查隨訪可以讓醫(yī)生及時調(diào)整方案，讓藥物發(fā)揮最大治療效果的同時避免藥物的副作用。骨質(zhì)疏松的治療同樣如此。

（1）使用抗骨質(zhì)疏松藥物第一個月后應(yīng)該復(fù)查，主要看藥物有無副作用，是否該換藥；

（2）如果藥物可以耐受，從服藥的第一天計算，每3個月應(yīng)該復(fù)查血鈣磷及骨代謝指標BALP和CTX，一方面從血液指標判斷藥物的治療效果，另一方面定期檢測血鈣磷避免補鈣過度；

（3）每6個月左右復(fù)查維生素D3和甲狀旁腺激素，判斷維生素D3水平是否達標以保證骨質(zhì)疏松藥物發(fā)揮最大治療效果；

（4）從服藥的第一天計算，每一年應(yīng)該綜合評估1次，包括骨密度及血液指標，評估藥物的治療效果及可能存在的副作用，根據(jù)情況決定繼續(xù)前方案還是更新方案。

本期專家

余希杰 主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師, 四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病研究室主任，四川省醫(yī)學會骨質(zhì)疏松專委會副主任委員，國際華人骨研學會委員。從事代謝性骨病及腫瘤相關(guān)骨病的研究和臨床工作20余年，成果豐碩。擅長防治骨質(zhì)疏松骨痛、骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腫瘤相關(guān)骨病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、骨關(guān)節(jié)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疑難病及罕見病。