降糖，也可單用口服藥

□重慶博仁堂中醫健康管理中心主任 湯大鐵

降糖，也可單用口服藥

□重慶博仁堂中醫健康管理中心主任 湯大鐵

目前胰島素的使用比較廣泛，但對于血糖不是特別高，相對不是特別瘦的患者還是可以單純用口服藥控制血糖。

二甲雙胍最常用

在口服藥中，排除腎功能、肝功能不好，大多數糖尿患者最常用的就是二甲雙胍。胰島素主要在肝臟發揮作用，二甲雙胍就是通過減少肝臟的胰島素抵抗，增加胰島素的作用。它既便宜，效果又明顯，是降糖藥中應用最廣泛的。

還有一種藥物跟二甲雙胍的作用機制相似，叫胰島素增敏劑，就是噻唑烷酮類的藥物。它在組織肌肉、脂肪和肝臟中促進胰島素發揮作用。這類藥物服用方便，每天1次。

胰島功能差的患者，需用促胰島素分泌的藥物。在選用二甲雙胍后可以加用促進胰島素分泌的藥物，比如磺脲類口服降糖藥、非磺脲類促胰島素分泌的制劑，或是二肽基肽酶抑制劑。其中磺脲類口服降糖藥和二甲雙胍都可以讓糖化血紅蛋白降低1～2個百分點，作用效果比較顯著。

還有一類藥也比較常見，就是糖苷酶抑制劑，它主要在上段腸道里抑制糖苷酶的活性。糖苷酶可以抑制多糖分解成單糖，這樣腸道上段吸收的單糖就會減少（多糖不能被腸道吸收）。等多糖運動到腸道下段時，再分解成單糖被腸道吸收。這樣吸收糖的總量沒有變化，但不會很集中，從而避免了血糖在一段時間內過分升高。多吃碳水化合物（主食）的糖尿病患者適合用這類藥，因為中國人攝入碳水化合物比較多，所以國內這種藥用得比較多。

“好”藥也有副作用

二甲雙胍最多的副作用就是胃腸道的反應，很多患者用藥以后感到胃不舒服。2型糖尿患者往往食欲亢進，用二甲雙胍以后吃東西不如以前香，很多患者就因為這個很抗拒服用二甲雙胍。還有部分患者會腹瀉，這些都可以通過先小劑量給藥，再緩慢增加藥量來改善。隨著藥量的增加，患者慢慢就耐受了。

二甲雙胍最嚴重的副作用是乳酸酸中毒。如果糖尿患者的肝功能和腎功能不是很好，或者合并嚴重的肺部疾病、心功能不全等，盡量不要用二甲雙胍。

磺脲類口服降糖藥主要的副作用是低血糖和體重增加。所以用磺脲類口服降糖藥要小心，要從小劑量開始用藥。

糖苷酶抑制劑的不良反應是由于五碳糖不能被分解成單糖，在下段腸道中遇到細菌發酵產氣導致腹脹、腹瀉、排氣。二肽基肽酶抑制劑的不良反應相對較少。

胰島素增敏劑的主要副作用有水腫和體重增加。

過去我們的習慣是二甲雙胍先給胖人用，磺脲類口服降糖藥先給瘦人用。可實際上二甲雙胍是不分胖瘦的，只是有些患者用二甲雙胍一段時間后就變得太瘦，甚至需要停藥，所以主要給胖人用。

糖苷酶抑制劑也存在這個問題。比較瘦的患者用一段時間之后，血糖控制得很好，但變得更瘦，后來發現是因為飲食管理過于嚴格，再加上藥物導致體重下降。

藥物聯用：1+1＞2

二甲雙胍可以和所有藥聯用，比如糖苷酶、噻唑烷酮，因為它們的作用部位是不一樣的，但最多聯用的是磺脲類口服降糖藥。新出的二肽基肽酶抑制劑和二甲雙胍也是非常好的搭檔，它們倆聯用會起到1+1＞2的效果。二甲雙胍還可以和胰島素聯用。

另外，相同作用機制的藥物可以聯用。噻唑烷酮類和其他種類都可以聯用，二肽基態酶素抑制劑也可以和其他藥聯用，但短效的非磺脲促泌劑和磺脲類藥物不能聯用。

用藥期間需要定期檢查肝功能和腎功能，一旦肝功能或者腎功能出現問題，要及時找醫生調整用藥方案。

和胰島素聯用可能發生低血糖

只要肝功能和腎功能好，一般2型糖尿患者只要用胰島素，就應該聯用二甲雙胍。如果合并其他疾病，病情特別嚴重，可以不用二甲雙胍。曾經有過這樣的試驗，糖尿病患者把二甲雙胍停掉，只用胰島素，但不管胰島素劑量加到多大，血糖就是不好；可只要加上幾片二甲雙胍，血糖馬上就好了。這是因為2型糖尿患者的特點就是胰島素作用差，有必要通過添加藥物來加強胰島素的作用。

使用基礎胰島素時，可以使用磺脲類降糖藥。使用噻唑烷酮類藥物效果不好時，可以考慮加用胰島素，但不是特別推薦。因為噻唑烷酮類的藥物會引起水腫，胰島素也可以引起水腫，兩種藥聯用可能會加重水腫。另外，兩種藥都可以增加體重，聯用就更增加體重。如果通過飲食管理把體重控制好，噻唑烷酮類可以改善胰島素的作用，胰島素劑量會減少，可以用很少劑量的胰島素把血糖控制好。

胰島素和藥物聯用，是可能發生低血糖的。有些糖尿病患者用很大量的胰島素，血糖控制得還是不好，可加上二甲雙胍或者胰島素增敏劑，血糖就開始低了。

所以一定要監測血糖，醫生不會等到低血糖再調藥。一般患者（尤其是年紀偏大的）空腹血糖低于5，就可以減一點胰島素。有的患者體重一長，就擔心胰島素量不夠，增加胰島素，這樣是惡性循環，越治血糖越不好。出現問題一定要找專科醫生，不要擅自調整用藥。

除了肝功能和腎功能，聯用胰島素和口服藥的患者監測糖化血紅蛋白是非常重要的。內分泌醫生決定要不要調整用藥方案或者劑量，主要是看糖化血紅蛋白的變化。用藥3個月后，糖化血紅蛋白仍然大于7%，就要加用其他藥物。如果只用口服藥，飲食、運動也特別好，但糖化血紅蛋白仍然大于7%，就需要加用胰島素了。一般來說，糖尿病患者最好每3個月要測1次糖化血紅蛋白，讓醫生根據它來調整治療。

而且，糖尿病患者在家里監測血糖是特別重要的。自己的血糖如何波動，什么時候會發生低血糖，這都是通過監測血糖才能發現的。

早控制，早見效

最后還要提醒，最初診斷糖尿病時，就要好好地控制血糖，這樣可以減少糖尿病并發癥發生的幾率，可以在未來的幾十年內都受益。曾經有研究發現，剛診斷糖尿病時就控制好血糖的患者，在未來的一段時間（二十年左右）內的死亡率，比最初沒有控制好血糖的人低得多，發生并發癥的幾率也明顯降低。

所以要抓住剛診斷糖尿病這個時機，跟醫生、護士好好學習如何管理血糖。從改變生活方式、改變不良的飲食習慣做起，這甚至比用藥還重要。

有些患者特別不配合，沒有建立良好的飲食、生活習慣。醫生加藥，他就多吃點，體重也跟著長。胰島素劑量用到非常高，血糖還是不好，各種并發癥也都發生了，這時候任何醫生都沒辦法了。

所以糖尿患者要做一個聰明的患者，認真聽醫生的指導，好好思考還有哪些方面可以改善，做好自己能做的事——監測血糖、管理飲食和運動，放心由醫生調藥，及時把自己的情況反映給醫生，這樣也能幫醫生成為一個聰明的醫生。