加速康復外科策略及其在胰腺損傷治療中的應用

肖 樂，戴睿武

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加速康復外科策略及其在胰腺損傷治療中的應用

肖 樂，戴睿武

胰腺損傷的傷情復雜，病死率高，術后并發(fā)癥多，住院時間長，花費巨大。加速康復外科策略是指應用一系列目前已證實的有益于減少手術應激反應、縮短患者住院時間、加速康復進程的措施。在胰腺損傷治療中應用加速康復外科策略具有重要的臨床意義。

胰腺損傷； 康復外科； 治療

胰腺損傷的總發(fā)病率約為4 /100萬, 其發(fā)病率占腹部創(chuàng)傷的1%～3%。胰腺橫跨脊柱前方，由于其特殊的解剖學位置與復雜的內外分泌功能，導致胰腺損傷后死亡率高達20%左右，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時間長，花費巨大[1]。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念受到廣泛認可和推崇。國內外許多醫(yī)院均嘗試探索將ERAS理念應用于臨床，從而減少術后并發(fā)癥，加快患者術后恢復進程，縮短患者術后住院天數(shù)[2-3]。隨著胰腺外科手術技術的提高以及經(jīng)驗的積累，胰腺損傷的治療水平逐漸提高，部分傳統(tǒng)觀念得到更新，應用ERAS治療胰腺損傷具有積極的臨床意義。

1 ERAS策略以及應用現(xiàn)狀

ERAS策略最早于20世紀90年代提出并應用到冠脈搭橋臨床實踐，2001年由Wilmore與Kehlet命名為fast track surgery，也稱為加速康復外科策略——ERAS，是指通過在術前、術中以及術后階段應用目前已經(jīng)證實的有益于減少手術應激反應，加速患者術后康復一系列措施[4]。ERAS潛在機制為：手術應激反應包括促炎因子與抗炎因子不平衡導致的炎癥反應，以及導致分解代謝增強與心血管功能增加的代謝反應，其特征是高血糖癥與蛋白分解增強，這對術后康復起著重要的作用[5-6]。

ERAS策略通常包括以下措施：(1)術前策略：健康教育與心理疏導；不常規(guī)禁食、水；不常規(guī)機械性清潔洗腸，溫和腸道準備；術前預防性用藥。(2)術中策略：優(yōu)化的快通道麻醉；微創(chuàng)手術；術中保溫；限制性補液。(3)術后策略：最佳鎮(zhèn)痛；限制性補液；營養(yǎng)支持，盡早經(jīng)口進食；早期拔除各種引流管；早期下床活動；控制惡心、嘔吐，防治腸麻痹。由于胰腺外科技術要求高、術后并發(fā)癥多、死亡率高、手術風險大，因此ERAS理念在國內的胰腺外科臨床應用一直較為滯后，且早期經(jīng)口進食、鼻胃管拔除、腹腔引流管拔除等理念應用于胰十二指腸切除術尚存一定爭議。國外學者研究顯示將ERAS理念應用于胰腺外科安全、可行，并獲得了良好的效果[7-8]。

2 ERAS在胰腺損傷治療中的應用

2.1 術前策略 胰腺損傷的手術治療多為非計劃性，術前情況存在不可控因素，因此，ERAS術前策略中部分措施的實施較為困難，包括：規(guī)范的術前宣教，術前1個月戒煙、酒，術前營養(yǎng)支持，術前經(jīng)口進食5～7d，避免機械性腸道準備，術前6h禁食固體實物、2h禁食高碳水化合物飲料等。焦慮可能使術后的鎮(zhèn)痛更為困難，而抗焦慮藥物的應用能減輕術后疼痛與鎮(zhèn)痛藥物的需求[9]，目前研究并未發(fā)現(xiàn)術前應用長效的抗焦慮藥物能帶來益處，建議應用短效抗焦慮藥物[10-11]。腹部大手術將增加深靜脈血栓的發(fā)生率[12]，術前2～12h至術后患者完全下床活動甚至術后4周應用抗凝藥物，如低分子肝素，并且推薦下肢靜脈血栓高危患者采取雙下肢空氣波壓力治療、彈力襪等綜合方法預防血栓[13]。目前已有充足的證據(jù)推薦腹部大手術預防性應用抗生素治療[14-15]，即手術開始前30min應用抗生素，如選擇半衰期較短的藥品，需要在手術超過3～4h后再次給藥。

2.2 術中策略

2.2.1 麻醉管理與術后嘔吐的預防 相對于靜脈麻醉，上腹部手術(包括胰腺損傷)應用硬膜外麻醉具有更佳的鎮(zhèn)痛效果與更少的呼吸道并發(fā)癥，且術后硬膜外鎮(zhèn)痛更便捷。但胰腺損傷多合并其他臟器損傷，為保證手術順利進行，選擇全麻仍是本領域專家的一致觀點。多項Meta研究及隨機對照實驗(RCT)研究表明避免術中低體溫能有效減少手術風險，以及縮短術后住院天數(shù)[16-18]，術中應用變溫毯或其他保溫措施。水循環(huán)衣服的效果優(yōu)于熱風加熱系統(tǒng)。傳統(tǒng)腹部手術的患者往往會在手術日及術后1～2d接受過量的靜脈補液，可能會導致患者體重增加3～6kg[19-21]，術中及圍手術期應當給予限制性補液，甚至通過術中經(jīng)食管彩超檢測心臟排出量，這樣可以更合理地控制術中補液量。

2.2.2 手術處理策略 針對嚴重胰腺損傷患者，過去主張應用損害控制外科(damage control surgery，DCS)觀念進行階段性修復的外科策略，旨在避免因“致死三聯(lián)征”(低體溫、凝血障礙、嚴重酸中毒)對機體造成的威脅[22]。DCS概念核心是盡可能減少手術本身對患者的創(chuàng)傷刺激，這與ERAS策略要求術中精確手術、微創(chuàng)手術理念是一致的。由于胰腺損傷的復雜性，術中處理策略對于預后的影響至關重要。總體上來講，對于嚴重多發(fā)傷合并胰腺損傷病例，往往病情危重，血流動力學不穩(wěn)定，應當及時應用簡單的保命措施，為下一步在ICU快速糾正生理功能紊亂、穩(wěn)定病情創(chuàng)造再次計劃性手術機會。對于血流動力學穩(wěn)定，不合并其他嚴重臟器損傷的Ⅲ級以上胰腺損傷，過去通常采取一期清創(chuàng)、腹腔開放減壓或胰十二指腸切除，二期消化道重建。隨著胰腺外科技術的發(fā)展以及手術經(jīng)驗的積累，一期完成較以往更精確的胰腺修補、胰管重建手術使患者得到早期的確定性治療成為可能，但這也對手術技術提出新的挑戰(zhàn)。

2.2.3 椎體前區(qū)胰腺損傷的處理 美國外科醫(yī)師協(xié)會將胰腺損傷分為5級[23]。其中，Ⅰ、Ⅱ級損傷可根據(jù)病情非手術治療或僅需要清創(chuàng)、胰腺減壓、放置引流。Ⅲ級以上損傷建議手術處理，因為合并主胰管損傷后發(fā)生胰漏可能性極高。Ⅲ級損傷行胰腺體尾部切除，必要時切除脾臟。Ⅳ～Ⅴ級損傷的處理關鍵是胰管損傷重建的處理。筆者所在中心根據(jù)收治胰腺損傷的病例特點(致傷因素多為交通事故方向盤傷、地震傷、高處墜落傷等)提出了椎體前區(qū)胰腺的概念，即第1、2腰椎前方的胰腺區(qū)域，包括部分胰頭、胰頸以及部分胰體。由于致傷力在脊柱的反彈導致?lián)p傷程度高于致傷力本身，因此椎體前區(qū)胰腺損傷通常多為Ⅲ～Ⅴ型即胰腺近側或遠側斷裂傷伴大胰管損傷，其中Ⅲ、Ⅳ型最為多見。根據(jù)以往觀點，對于Ⅲ型損傷切除胰體尾可增加術后糖尿病的發(fā)生率，而Ⅳ、Ⅴ型胰腺損傷往往需要進行二期消化道重建，如胰腸吻合、胰胃吻合。在胰腺損傷救治中，椎體前區(qū)胰腺損傷通常為胰腺斷裂傷，斷面相對整齊，可清創(chuàng)后一期重建或引流主胰管，再修補斷裂胰腺實質，留置引流，在減小手術規(guī)模的同時一期手術修補胰腺，完成確定性手術。椎體前胰腺損傷一期修復手術的技術要點為：(1)清創(chuàng)時尋找并標記胰管斷端；(2)游離胰腺斷緣兩端，清創(chuàng)并修整斷面；(3)根據(jù)胰管直徑置入內導管并臨時固定以防脫出；(4)裂傷區(qū)域較大時，清創(chuàng)后雙側斷緣先以多根水平褥式縫合，暫不打結，待適度拉攏后，5-0可吸收縫線胰管吻合，之后再將斷緣縫線打結。

2.3 術后策略

2.3.1 圍手術期管理 胰腺術后鎮(zhèn)痛可減少患者不適感，并利于早期下床活動與進食，全麻輔助切口周局麻或術區(qū)腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果。服用非甾體抗炎藥或cox-2抑制劑也有不錯的效果。對于既往沒有糖尿病史的患者術后出現(xiàn)高血糖是術后獲得性胰島素抵抗的結果，已有研究表明腹部大手術(含胰腺手術)后的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率與術后胰島素抵抗及高血糖密切相關[24-25]，胰腺損傷術后圍手術期推薦控制血糖<12mmol/L。國外學者研究的結果建議腹部大手術(含胰十二指腸切除術)術后飲食應當早期、無限制，但要告訴患者通常需要3～4d恢復到正常飲食水平[26]。合并術后嚴重并發(fā)癥時往往需要腸內營養(yǎng)支持，而腸外營養(yǎng)支持僅應用于不能正常飲食及無法耐受腸內營養(yǎng)支持的患者。一些研究推薦胰腺手術后使用導瀉劑如硫酸鎂或比沙可啶早期刺激胃腸蠕動[27]。有研究表明咀嚼口香糖能刺激胃腸功能恢復[28]。術后早期胃腸蠕動的恢復有助于患者早期的營養(yǎng)支持及術后焦慮的緩解，加快患者的恢復進程。術后長期臥床可能導致患者發(fā)生許多嚴重的并發(fā)癥，建議在術后鎮(zhèn)痛充分的基礎上，患者可以在早期甚至是術后第1天嘗試活動，并完成每日制定的活動目標。

2.3.2 胃、尿、腹腔引流管的管理 目前對于部分開腹手術并不主張常規(guī)胃腸減壓，原因是利于胃腸道功能的早期恢復。胃腸減壓也可能導致發(fā)熱、肺炎、肺不張風險增高。已有RCT研究(其中超過80例為胰十二指腸切除術，并未常規(guī)行胃腸減壓)證實了早期經(jīng)口飲食安全可行[26]，僅不足15%的患者需要術后胃腸減壓。由于胃排空延遲是胰腺手術后較特殊的并發(fā)癥，因此胃腸減壓的應用需謹慎決定，而對于單純胰腺損傷或椎體前胰腺損傷行一期修補患者，可以早期拔除胃腸減壓。過去通常認為通暢的引流能改善胰漏的結果，而越來越多的研究對引流管帶來的益處與風險提出了質疑[29]。有學者提出：對于胰腺質地較硬，胰管擴張引流通暢，術后第3天引流液淀粉酶<5 000U/L，可早期拔除引流[30]。但該觀點仍需商榷。恥骨上膀胱穿刺對于經(jīng)尿道留置尿管4d以上患者更為有益，通常情況下推薦術后1～2d拔除經(jīng)尿道留置的尿管。

手術方式的改進、圍手術期有效合理的處置將明顯提高胰腺損傷的存活率，減少術后并發(fā)癥，改善生活質量，縮短住院時間并減少費用。因此，應用ERAS在胰腺損傷的治療中具有重要的臨床意義，值得進一步探索。

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(本文編輯： 秦 楠)

Enhanced recovery after surgery for patients with pancreatic trauma

XIAOLe，DAIRui-wu

(General Surgery Center,Chengdu Military General Hospital,Chengdu 610083,China)

Pancreatic trauma is complex,with high complication and mortality rates,long hospital stay and much cost. Enhanced recovery after surgery introduces an evidence-based approach into patients care. It is designed to get patients prepared and to reduce the impact of surgery,allowing them to recover more quickly,which has been widely accepted and respected. During rescuing the pancreatic trauma patients,applying the strategy of enhanced recovery after surgery has important clinical practice value．

pancreatic trauma; pancreatic surgery; recovery after surgery; treatment

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心

戴睿武，E-mail：rwdai@163.com

1009-4237(2017)04-0319-03

R 657.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.028

2016-12-06)