股骨轉子間粉碎性骨折中小轉子處理的臨床治療進展

張 明，李百通，姚 猛

·綜 述·

股骨轉子間粉碎性骨折中小轉子處理的臨床治療進展

張 明，李百通，姚 猛

隨著社會經濟的高速發展，伴隨而來的高能量損傷及人口老齡化伴隨的骨質疏松造成骨脆性增加，股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升，尤其是股骨粗隆間的不穩定性骨折。股骨不穩定骨折中小粗隆的復位與固定，對于骨折術后的穩定性、減少內翻畸形、并發癥都具有重要的意義。而對于小粗隆的固定，臨床上還沒有有效的方法，本文綜合國內外文獻，主要對小粗隆的骨折固定治療作一綜述，為廣大臨床醫生提供一些參考。

股骨轉子間骨折； 小轉子； 固定； 復位

股骨轉子間骨折(interochanteric fracture)是老年人常見的骨折之一，好發于中老年骨質疏松的患者。由于轉子間的血運比較豐富，骨折后極少不愈合，但容易發生髖內翻，尤其是股骨轉子間粉碎性骨折的患者。對于老年骨質疏松癥的患者，非手術治療長期臥床，可致靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等并發癥，所以目前臨床上主要以內固定手術為主。而對于股骨轉子間骨折的內固定物，主要分為釘板系統和髓內釘系統兩大類，前者以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表，包括Medoff滑動鋼板[1]，倒置微創內固定系統(less invasive stabilization system，LISS)[2]，經皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)等髓外固定裝置；后者則以伽馬釘(gamma nail，GN)為代表，包括股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN),Intertan髓內釘[3]，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等髓內釘固定裝置。其次，當前骨水泥型人工雙極頭置換術(cemented bipolar hemiarthroplasty，CBH)[4]由于操作簡便、創傷小、術中出血少、手術時間短、術后并發癥少，越來越受到臨床骨科醫生的青睞[5]。雖然對于股骨轉子間粉碎性骨折的手術治療方法目前多種多樣，但對于伴有小轉子骨折移位的處理方法，臨床上報道較少，現將股骨轉子間粉碎性骨折中小轉子的處理進展作一綜述。

1 股骨粗隆間骨折的分型及致傷機制

股骨粗隆間骨折的分型方法很多，目前為大家所熟知和參照的主要是Tronzo-Evans分型方法，可將轉子間骨折分為五型[6]：Ⅰ型：順轉子間骨折，骨折無移位，為穩定性骨折，占股骨轉子間骨折的11.1%；Ⅱ型：小轉子骨折輕度移位，可獲得穩定的復位，為穩定性骨折，占股骨轉子間骨折的17.4%；Ⅲ型：小轉子粉碎性骨折，不能獲得穩定的復位，為不穩定骨折，占股骨轉子間骨折的45.1%；Ⅳ型：不穩定性骨折，為Ⅲ型骨折加大轉子骨折，占股骨轉子間骨折的20.1%；Ⅴ型：逆轉子間骨折，由于內收肌的牽引存在移位的傾向，為不穩定性骨折，占股骨轉子間骨折的6.3%。其致傷機制主要與小轉子周圍肌肉組織及所受生物力學有關。首先，股骨小轉子的骨折，一般情況是股骨粗隆間的復雜性骨折，單純的小轉子骨折在臨床中很少見到；其次，股骨小轉子是髂肌和腰大肌肌肉的止點，其主要作用就是使髖關節前屈和外旋，下肢固定時，可使軀干前屈。單純轉子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉子間骨折伴發的轉子下骨折可發生在骨質疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕創傷引起，同時由于軟組織不能恰當吸收或傳遞能量以及骨結構強度不足，剩余的能力在轉子間區釋放，造成應力集中區骨折。由于骼腰肌和臀中小肌的反射性收縮導致轉子下骨折后，近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠端則受內收肌群和下肢重力的影響而向上、向內、向后移位。

2 股骨小轉子的生物力學研究

小轉子缺損使股骨上端的生物力學性能顯著下降,生物力學實驗結果表明,股骨小轉子缺損和廣泛缺損會導致股骨上段明顯的應力集中、股骨頭的載荷-應變、載荷-位移增大,股骨剛度下降,抗扭強度和剛度明顯減弱,使股骨抵御外載荷及抗扭力學性能顯著下降,嚴重的扭轉不穩定和抗變形能力的衰竭則出現髖關節不穩現象。股骨小轉子缺損和廣泛缺損會導致股骨應力集中,強度分別增加31%和37%;股骨剛度分別下降29%和51%;股骨抗扭強度分別下降33%和54%。小轉子固定后則應力集中下降25%和28%,剛度提高20%和31%,抗扭強度增加23%和29%,力學性能明顯恢復[7]。Apel等[8]對存在Evans Ⅳ型骨折進行了力學分析測試，結果發現較大的后內側骨塊如行解剖復位及固定，股骨上端承受的平均最大載荷比不進行復位與固定的高出57%，對較小的骨折塊復位固定后載荷增加17%，因此，小轉子的復位固定成為骨折力學穩定性的關鍵[9]。Domigo等[10]通過相關實驗分析，模擬了股骨頭在垂直受壓的情況下，然后去測量股骨小轉子內側受力的變化情況，結果顯示當小轉子明顯移位或缺損后，股骨頭內側的張應力明顯增大，可達到60%，認為小轉子移位后會明顯影響手術效果。王國勝和曹力[11]認為，小轉子在股骨矩的下方，股骨距由股骨頸向下延續到小轉子的內側骨皮質，其主要作用是使局部構成能承載較高的壓力，并將力量均勻地傳達到股骨內側。若骨折波及到小轉子或者股骨距，會出現局部骨折塊的移位，破壞內側的正常生理結構，術后可能會導致髖內翻畸形的發生。因此，小轉子的復位與否成為影響骨折愈合最為主要的關鍵因素之一。所以目前多數國內外學者認為小轉子最好能夠復位，恢復其解剖功能和形態[12]。

3 股骨小轉子的不同手術方式處理

3.1 單純螺絲固定 股骨小轉子內固定多用螺釘[13-14]，從本實驗結果來看,單純小轉子缺損螺釘固定可靠,固定后的各項力學性能均接近正常水平，而小轉子廣泛缺損的單枚螺釘固定效果則不理想,即使固定后能提高抗扭力學強度和剛度，但僅提高14%～19%,很難抵抗扭轉變形。因此作者認為對小轉子的廣泛缺損應該用以下三種方法固定,以提高固定力增加穩定性。

3.2 DHS DHS又稱為Richards釘，目前是治療股骨粗隆間骨折的經典內固定手術方式，該治療方法能使骨折固定牢固，有動、靜力加壓及張力帶作用，能夠促使骨折斷端相互靠近，達到解剖復位，有利于骨折的愈合，以達到堅強內固定的作用。在DHS安置完成后，術者通過手指觸摸觀察小轉子骨折塊的大小及移位情況，用骨鉤勾住小轉子骨塊，向外上方牽拉骨折塊，使小轉子盡量復位。然后用克氏針將其臨時固定，在小轉子粗隆水平，股骨前外側與冠狀位成45°角向后內側鉆孔攻絲擰入長拉力螺釘后拔出克氏針，若股骨小轉子粉碎難以復位，可取自體髂骨骨塊植骨，盡量處理小轉子，使其達到解剖形態，防止術后髖內翻的發生[15]。而對于其他的髓外釘板系統，如內固定研究學會(ASIF/AO)角度鋼板、經皮加壓鋼板(PCCP)等。Yang等[16]認為雖然手術較傳統手術切口小，創傷小，手術操作簡單，耗費時間短，但其主要的適應證是穩定性骨折及無移位或者移位容易復位的骨折，對于有骨質疏松癥且累及大小轉子的粉碎性骨折，逆轉子間粉碎性骨折的老年患者則不宜應用。

3.3 PFNA PFNA對股骨轉子間骨折，特別是股骨轉子間的不穩定性骨折有很大的優勢，因為其能夠很好地防止旋轉和塌陷，有效增加了穩定性。髓內固定要求外科醫生要熟悉掌握臨床操作技能，根據報道，髓內固定能夠減少術中的出血，縮短手術時間，而且最為重要的一點是髓內固定更加符合骨結構的生物力學，能夠促進骨的愈合，術后可早期負重下地活動。但需要注意的是髓內固定更加適合髓腔較為粗大的老年骨質疏松患者。PFNA的設計因為與股骨近端的解剖能夠完美結合，主釘端存在一定的外翻弧度，這使其主釘可以順利地插入到骨髓腔內，在很大程度上減少了股骨上端發生劈裂骨折的危險，也減少了對骨髓腔血運的破壞，PFNA特有的設計，使其在一定程度上避免了“Z”效應的發生[17]。隨著臨床上不斷的改進，PFNAⅡ已投入使用，PFNAⅡ能夠更加有效地避免對外側骨皮質撞擊，尤其適用于股骨粗隆間不穩定型骨折，即伴有小轉子移位的轉子間骨折[18]。在股骨小轉子的處理上，一般不能通過骨牽引床獲得滿意的復位，需要在助手的幫助下，維持復位，即使患肢輕度內收時，盡量使骨折內翻角最小，插入主釘后，再逐漸外展患肢，在外展位打入螺旋刀片和交鎖遠端螺釘。 髓內固定的優勢在于:(1)負荷中軸傳遞，避免皮質的應力遮擋；(2)固定力矩小，降低金屬疲勞、斷裂的風險；(3)可閉合復位或有限切開，降低手術創傷。股骨粗隆間骨折多為高齡患者，均存在不同程度的骨質疏松，且多合并一種或多種內科疾病乃至心肺等重要器官功能衰退，使其耐受長時間大手術的能力較弱。手術創傷小、出血少、手術時間短對他們來說尤為重要,且髓內固定術后骨折端穩定，可以早期下地功能鍛煉，使這些高齡老年患者又重新燃起了正常生活的希望。根據臨床觀察，術后允許患者下地活動時，老年患者情緒好，術后恢復快。

3.4 骨水泥型雙極人工股骨頭置換術 骨水泥型雙極人工股骨頭置換術是目前治療股骨粗隆間不穩定骨折最為流行的手術方式，是一種新型的股骨頭置換術，在操作過程中能對股骨近端的解剖形態進行很好的重建，使股骨近端達到很好的穩定性。由于其操作較為簡單，手術時間短，出血少，并發癥少，能使患者較早地下床進行功能鍛煉，對于股骨粗隆間骨折尤其是伴有小轉子移位者更為適合[19]。Abdelkhalek等[20]描述，對于大、小轉子及股骨矩處有粉碎性骨折的轉子間骨折，首先在股骨頭下水平處截骨，取出股骨頭及部分股骨頸后，在小轉子骨折塊上打孔并穿過鋼絲，用鋼絲捆扎小轉子并重建股骨距，再使用張力帶鋼絲固定大轉子骨塊于外展肌腱，并約在小轉子水平上1cm處進行截骨，取出剩余股骨頸，再進行擴髓操作，安置假體[21]。其他手術過程在此不作詳細介紹。人工股骨頭置換術是一種簡單、有效、迅速恢復髖關節功能的手術方法，臨床上主要應用于治療高齡股骨頸骨折[22]。高齡股骨轉子間骨折患者普遍存在嚴重的骨質疏松，用以上內固定方式使髖部骨質重建，其骨內也不同程度地存在容積性骨質缺損，容易導致內固定失敗。骨水泥型假體由于骨水泥能夠提供即刻的機械穩定，使人工假體與股骨完全適應并融為一體，能夠把應力從假體近端傳至股骨遠端。通過多年的臨床觀察，人工股骨頭置換術是治療高齡股骨轉子間骨折的一種較為理想的方法，可以早期下地活動，避免了術后長期臥床導致的并發癥，而且人工股骨頭置換術無需二次手術取出內固定物。但因創傷及技術難度相對較大，骨水泥毒性反應、假體松動、脫位等問題，所以選擇人工股骨頭置換術應嚴格掌握其適應證:年齡>75歲;骨質疏松嚴重; 轉子間骨折不穩定或嚴重粉碎;傷前沒有影響下肢行走功能的疾病;伴有老年性疾病但能耐受手術或內科疾病經短期調整治療后能耐受手術;合并股骨頭壞死或者病理性骨折;骨折不愈合者或其他內固定失敗者[20]。

4 總結與展望

大量的生物力學測試發現[23]，股骨小粗隆缺損后，其對側的張應力增加60%，對伴有小轉子廣泛缺損的骨折，其對側的應力將增加到370%左右，所以股骨轉子間骨折術后的穩定性在很大程度上取決于后內側皮質是否完整。如果在手術過程中不能及時處理小轉子處的移位骨折，股骨頭頸部將發生內收和后傾，最終將導致內翻畸形的發生，所以這是目前很多臨床工作者盡量重建小轉子的目的之一。本文雖然介紹了DHS方法對小轉子的處理，但事實上由于傳統的外切口在很大程度上很難顯露小轉子，所以也無法對小轉子做良好的固定。對于PFNA固定方式，因為此種方法能夠有效抗旋轉，起到良好的復位作用，但根據生物力學研究表明，由于長期應力的作用，可能會導致術后股骨干的骨折。最后是人工假體對于不穩定性股骨粗隆間骨折的治療，由于骨水泥能夠提供一定的機械穩定性，并能夠為骨折斷端的骨骼結構起到重建作用。大量的臨床實踐表明，行人工雙極頭置換術治療不穩定性轉子間骨折能夠更好地早期功能鍛煉，并發癥少，值得推廣。綜上所述，對于小轉子的固定復位，目前臨床上還沒有行之有效的固定模式與方法，臨床的有效性、安全性、評價方法與標準還需進一步深究[24]。

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(本文編輯： 秦 楠)

Advances in clinical treatment of lesser trochantersin comminuted intertrochanteric fractures

ZHANGMing1，LIBai-tong2，YAOMeng1

(1.Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China;2.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China)

With the rapid development of social economy,high energy injury and osteoporosis associated with population aging causes the increased osteopsathyrosis,and the incidence of intertrochanteric fractures increases year by year,especially unstable fractures between femoral trochanters. The reduction and fixation of lesser trochanters in unstable femoral fractures are of great significance for the stability of postoperative fracture and the decrease of varus and complication. For the fixation of lesser trochanters,no effective method has been found in clinical practice. This paper summarizes the domestic and foreign literatures,mainly focusing on the fixation of lesser trochanter fractures,and provides some reference for the clinicians.

intertrochanteric fractures； lesser trochanters； fixation； reduction

150001 哈爾濱，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院(張明，姚猛)； 150040 哈爾濱，黑龍江中醫藥大學(李百通)

1009-4237(2017)04-0315-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.026

2016-01-31；

2016-03-03)