Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折的手術療效

彭世彬，徐 立，梁 軍，金 濤，周 峰

·經驗交流·

Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折的手術療效

Effectiveness of the Hotchkiss approach for treating fractures of the ulna coronoid process

彭世彬，徐 立，梁 軍，金 濤，周 峰

采用Hotchkiss入路治療19例尺骨冠突骨折患者。先采用Hotchkiss入路固定冠突骨折并修復內側副韌帶損傷，再處理其他合并損傷。隨訪時間12～36個月，平均18個月。末次隨訪時，患者肘關節屈伸及前臂旋轉平均活動度分別為128°(100°～ 135°)和137°(98°～ 147°)；Mayo肘關節評分(MEPS評分)為73～100分，平均96.5分。其中14例優，4例良，1例可。發生異位骨化2例，無臨床癥狀，所有患者均無骨不連、關節不穩及創傷性關節炎等并發癥。

尺骨骨折； 肘關節； 入路

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.017

尺骨冠突既是尺骨近端的一個骨性突起，又是構成肘關節穩定體系的重要組成部分，其與后側的尺骨鷹嘴構成半圓形切跡，參與構成肘關節的前柱與內側柱，對肘關節的穩定性具有非常重要的作用[1-3]。尺骨冠突骨折在臨床上并不少見，常合并有肘關節其他結構的損傷，造成肘關節不穩定而影響日常生活。筆者在工作中發現采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折，具有暴露充分、便于有效修復側副韌帶及關節囊損傷和固定骨性損傷結構等優點。因此，本研究回顧性分析2011年7月～2015年4月，采用手術治療19例尺骨冠突骨折病例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組19例采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折的患者，均獲得完整隨訪資料，男性14例，女性5例；年齡21～58歲，平均39.4歲。道路交通傷7例，高處墜落傷7例，運動損傷5例。受傷至手術時間為5～11d，平均7d。

19例術前均行CT三維重建及MRI檢查，以了解粉碎及移位程度，評估韌帶損傷程度，并對其分型。冠突骨折按Regan-Morrey分型[4]，Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例；其中合并橈骨小頭骨折5例，肘關節后脫位7例。韌帶損傷根據仲飆等[5]制定的韌帶損傷類型進行分型：Ⅰ型(單純外側副韌帶復合體損傷)3例，Ⅱ型(外側副韌帶復合體合并內側副韌帶部分損傷)14例，Ⅲ型(外側副韌帶復合體合并內側副韌帶完全損傷)2例。

2 手術方法

2.1 尺骨冠突骨折復位及固定 全身麻醉后，患者取仰臥體位。標注肱骨內側髁、正中神經及尺神經在肘關節附近的體表投影。采用前內側(Hotchkiss)入路。該手術切口點始于肱骨內上髁稍內側，正中神經與尺神經間隙之間，縱行向遠端切開4～10cm，皮下注意分離保護前臂內側皮神經；通過肌肉筋膜間穿行的血管來識別尺側腕屈肌與橈側腕屈肌(或掌長肌)間隙，并從該間隙進入，切開關節囊，顯露肱肌止點(必要時剝離近端1/2)、滑車及骨折塊。復位后，根據不同類型的冠突骨折選擇采用3.0無頭空心加壓螺釘或微型鋼板固定。骨性固定后，若仍存在內側結構不穩定，可將橈側腕屈肌(掌長肌)和旋前圓肌從內側髁上嵴部分或完全剝離，顯露并修復內側副韌帶。

2.2 其他損傷治療 采用肘關節外側入路(Kocher入路)，暴露橈骨小頭及外側副韌帶復合體。對于Mason Ⅰ型和Ⅱ型橈骨頭骨折復位后采用無頭空心加壓螺釘固定或微型鋼板固定，對于復位良好的Mason Ⅲ型骨折仍采用上述方式固定，對于無法通過內固定獲得滿意復位的Mason Ⅲ型骨折采用人工橈骨小頭置換。前臂中立位，在20°～110°屈伸肘關節，評估是否存在殘留肘關節不穩定，若存在，再次檢查橈骨小頭和尺骨冠突的固定穩定性，必要時加強縫合外側副韌帶復合體。

2.3 術后處理 術后根據術前肘關節穩定情況選擇是否使用外固定。對于術前評估內外側副韌帶完整患者，不予外固定；對于內外側副韌帶部分或完全損傷患者，在術中修復后，術后仍使用鉸鏈式支具固定3～6周。術后第2天，患者在指導下進行主動功能鍛煉，包括肘關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉，每周增加肘關節屈伸角度。術后常規口服吲哚美辛片(25mg，3次/d)3周預防異位骨化癥，口服塞來昔布膠囊(0.2g，2次/d)2周緩解疼痛。

2.4 療效評價標準 術后患者每個月進行隨訪，直至骨折完全愈合。隨訪時攝X線片，評估肘關節穩定性，觀察骨折愈合情況、是否發生異位骨化及是否出現創傷性關節炎等并發癥。末次隨訪時采用Mayo肘關節評分(MEPS評分)[6]評估患者肘關節功能，滿分100分：其中評分≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

3 結果 本組冠突骨折(Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例)采用Hotchkiss入路，術中能很好暴露、固定，肱尺關節暴露充分，均可在直視下觀察關節面及骨折塊復位情況。

本組19例均獲得隨訪，時間12～36個月，平均18個月。術后所有患者切口均一期愈合，冠突骨折均順利愈合，平均愈合時間10周(8～16周)。末次隨訪時，MEPS評分為73～100分，平均96.5分。其中14例優，4例良，1例可；優良率94.7%。患者肘關節屈伸及前臂旋轉平均活動度分別為128°(100°～ 135°)和137°(98°～ 147°)；術后3個月，2例發生輕度異位骨化，6個月后異位骨化再無明顯進展，患者無明顯臨床癥狀，未予再次手術治療。19例均無骨不連、關節不穩及創傷性關節炎等并發癥。

討 論

尺骨冠突在肘關節穩定性中的重要作用目前已得到公認，根據Heim提出的肘關節結構穩定環的概念——四柱理論[7]，冠突同時是前柱和內側柱的重要組成部分，當其損傷時，將致肘關節前方和內側不穩定。 因此，當尺骨冠突骨折時，恢復和重建冠突形態和高度，以及修復內側軟組織結構顯得非常重要。Ablove等[8]主張即使對于Ⅰ型冠狀突骨折也要復位固定，同時修復尺側副韌帶，對維持肘關節穩定性也起著至關重要的作用。

目前，臨床上有多種入路用于顯露尺骨冠突，包括后側入路、外側入路、內側入路、肘前方入路等。后側入路通過肱骨內側剝離尺側腕屈肌處理冠突骨折，通常用于后方Monteggia骨折脫位或經鷹嘴前方骨折脫位；但該入路軟組織剝離廣泛，不利于骨折愈合[9]。外側入路主要是為修復橈骨頭骨折和外側副韌帶，多用于肘關節恐怖三聯征時冠突顯露，但該入路存在無法直接顯露冠突、直視范圍小、固定困難等不足[10]。采用內側入路的方式很難在內上髁的大塊屈肌-旋前肌群的上方或下方進行手術，通常在骨膜下進行，或實施內上髁截骨術[11]。Rodriguez-Martin等[12]采用肘前正中入路，顯露冠突骨折，該入路雖然顯露充分，然而肘關節前側解剖結構復雜，長時間的牽拉容易損傷肘關節前側的神經和血管。

筆者在臨床工作中發現，采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折，術中通過穿行在肌肉及肌筋膜間的血管來識別并分離尺側腕屈肌和橈側腕屈肌(或掌長肌)的神經支配界面，從尺神經支配的尺側腕屈肌與正中神經支配的橈側腕屈肌(或掌長肌)間隙進入，可有效避開肘關節周圍重要神經血管，并能充分顯露冠突骨折部位，同時也可在尺側腕屈肌深面充分顯露內側副韌帶；術中根據骨折類型，選擇并采用無頭空心加壓螺釘或微型鋼板固定骨折塊，必要時修復內側副韌帶。

本組病例尺骨冠突均獲得良好的固定，隨訪中未發現關節不穩、骨不連及創傷性關節炎等并發癥。盡管有1例肘關節活動范圍較差，但穩定性良好，19例患者均能勝任日常生活及工作。因此，采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折具有創傷小，并能一期重建骨結構和恢復軟組織穩定性的優勢，術后患者能早期進行功能鍛煉，有利于肘關節功能恢復。

[1] Baliga M,Baptist J.Fracture of the coronoid process associated with frontosphenoidal fractures[J].Craniomaxillofac Trauma Reconstr,2014,7(4):330-332．

[2] Shukla DR，Koehler SM，Guerra SM，et al．A novel approach for coronoid fractures[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2014,18(4):189-193．

[3] Alolabi B，Gray A，Ferreira LM,et al．Reconstruction of the coronoid process using the tip of the ipsilateral olecranon[J].J Bone Joint Surg (Am),2014，96(7):590-596.

[4] Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of ulna[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(9):1348-1354.

[5] 仲飆，張弛，羅從風，等.肘關節“肘關節恐怖三聯征”中內側副韌帶及合并損傷的治療策略[J].中華骨科雜志，2013,33(5):113-134.

[6] Schneeberger AG,K?sters MC,Steens W.Comparison of the subjective elbow value and the Mayo elbow performance score[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(3):308-312.

[7] 李武,趙友明,陶正剛,等.橈骨小頭骨折與前臂骨間膜損傷的相關性研究[J].中華骨科雜志,2012,32(7):664-668.

[8] Ablove RH,Moy OJ,Howard C,et al.Ulnar coronoid process anatomy:possible implications for elbow instability[J].Clin Orthop,2006,449:259-261.

[9] Manidakis N,Sperelakis I,Hackney R,et al.Fractures of the ulnar coronoid process [J].Injury,2012,43(7):989-998.

[10] 李庭，王滿宜，蔣協遠，等.肘關節“可怕三聯征”的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2009,29(5)：398-403.

[11] 王巖.坎貝爾骨科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2013：2662-2670.

[12] Rodriguez-Martin J,Pretell-Mazzini J,Andres-Esteban EM,et al.Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review [J].Int Orthop,2011,35(6):851-860.

(本文編輯： 郭 衛)

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2016-06-24)