新醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算考核環(huán)節(jié)的探討

張麗平

摘要：醫(yī)院預(yù)算的編制僅僅是預(yù)算管理的開始，要想切實的發(fā)揮預(yù)算管理的作用，必須對預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行分析、評價和考核，才能避免預(yù)算流于形式，失去控制力。在不斷深化的醫(yī)療改革體制之中，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理，針對目前醫(yī)院普遍存在預(yù)算考核這一環(huán)節(jié)的薄弱性，本文對預(yù)算考核的作用及考核方法進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；預(yù)算；考核

在新一輪的深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求中，明確提出，醫(yī)院要全面提升全面預(yù)算管理。全面預(yù)算管理包含預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析、考核等一系列環(huán)節(jié)，其中預(yù)算編制是將醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為經(jīng)營計劃，而預(yù)算考核維護(hù)了預(yù)算編制的嚴(yán)肅性和預(yù)算執(zhí)行的約束力，為預(yù)算執(zhí)行起到保駕護(hù)航的作用、是確保目標(biāo)實現(xiàn)、促進(jìn)預(yù)算管理良性循環(huán)的一個重要環(huán)節(jié)。

一、目前公立醫(yī)院在預(yù)算考核環(huán)節(jié)的管理現(xiàn)狀

隨著新預(yù)算法的出臺，目前大部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理在完善中取得了長足的進(jìn)步，但存在重編制輕執(zhí)行無考核的情況，導(dǎo)致預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)，一些有做考核的醫(yī)院，也僅使用預(yù)算完成率指標(biāo)進(jìn)行簡單的考評，而缺乏與醫(yī)院的戰(zhàn)略管理目標(biāo)相結(jié)合的非財務(wù)指標(biāo)的考核，不能真實的對管理好壞進(jìn)行全面評價，不利于分析預(yù)算差異的原因、落實預(yù)算差異的責(zé)任部門，無法提供后續(xù)的獎懲意見和實施具體的激勵機(jī)制，沒有實施預(yù)算考核，不利于戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

二、預(yù)算考核在醫(yī)院全面預(yù)算管理中的作用

（一）預(yù)算考核明確了醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向

醫(yī)院制定出戰(zhàn)略目標(biāo)和明確了院級管理意圖后，可以通過設(shè)計科學(xué)合理的預(yù)算考核指標(biāo)，將管理意圖嵌入到相關(guān)指標(biāo)中，整合各預(yù)算執(zhí)行主體的活動，及時糾正醫(yī)院人、財、物、信息等資源管理上的浪費和執(zhí)行中的偏差，為預(yù)算目標(biāo)的順利實現(xiàn)提供可靠的保證。

（二）預(yù)算考核強(qiáng)化了預(yù)算的約束機(jī)制和激勵機(jī)制

預(yù)算考核是對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況的全面分析，通過預(yù)算分析考核，督促各科室努力完成預(yù)算指標(biāo)，強(qiáng)化了約束機(jī)制；另一方面，通過對各責(zé)任科室進(jìn)行考核，可以肯定科室和員工的工作業(yè)績，為激勵機(jī)制提供獎懲依據(jù)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

（三）預(yù)算考核改善醫(yī)院的績效評價

預(yù)算批復(fù)后，管理者就要承擔(dān)與預(yù)算績效相關(guān)的責(zé)任，通過考核環(huán)節(jié)，將特定的結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，可以評估管理者的績效，有利于提升和完善醫(yī)院管理的績效評價。

（四）預(yù)算考核提升醫(yī)院管理水平

預(yù)算的考核環(huán)節(jié)，能促使醫(yī)院的戰(zhàn)略更好的“落地”，特別在不斷深化醫(yī)改的背景下，為減輕患者的負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院面臨著控費的社會責(zé)任，預(yù)算的有效管控，才能促使成本控制目標(biāo)的實現(xiàn)，提升管理水平，在財政投入不足的情況下，讓公立醫(yī)院自身得以健康的生存和發(fā)展。

三、預(yù)算考核方法的設(shè)計

（一）預(yù)算考核的原則

1.目標(biāo)明確性原則。考核應(yīng)以編制的預(yù)算目標(biāo)為基礎(chǔ)，分析預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果與總體的預(yù)算目標(biāo)是否偏離過多，通過考核提升醫(yī)院的全局管理活動，避免預(yù)算執(zhí)行主觀隨意性，考核中發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行出現(xiàn)偏差時，及時反饋到院級和各科室，確保醫(yī)院的經(jīng)營向既定的預(yù)算目標(biāo)發(fā)展。

2.動態(tài)性考核原則。預(yù)算考核講究時效性，應(yīng)根據(jù)編制的預(yù)算、管理的目標(biāo)，醫(yī)院經(jīng)營需求來制定考核時點，如季度考核、半年考核，定期召開預(yù)算執(zhí)行情況分析報告會，根據(jù)逐步深化醫(yī)改的政策導(dǎo)向要求，階段性的調(diào)整指標(biāo)，及時按程序修正預(yù)算，考核按修正后的指標(biāo)為準(zhǔn)。

3.可控性原則。在進(jìn)行考核責(zé)任歸屬認(rèn)定方面，應(yīng)在預(yù)算目標(biāo)下達(dá)時，明確各預(yù)算執(zhí)行科室的“可控”范圍或可控因素，作為責(zé)任主體的考核范疇，對其可控的預(yù)算結(jié)果和差異負(fù)責(zé)，以免造成預(yù)算責(zé)任主體間的相互推諉。

4.客觀公正原則。預(yù)算考核應(yīng)以擬定的預(yù)算考核制度為基本依據(jù)，考核指標(biāo)以定量指標(biāo)為主，以減少評價的主觀性，同時考核的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)事先公開，相同的績效給予相同的評價，考核結(jié)果應(yīng)予以公示，客觀公正的考核，利于團(tuán)隊合作，利于提高員工和患者的滿意度。

（二）預(yù)算考核層次的劃分

預(yù)算考核層次分為院級、科室和職工個人兩級。

1.上級主管部門對院級層面的預(yù)算考核。內(nèi)容主要為醫(yī)院部門預(yù)算中年度項目收支計劃和醫(yī)改政策為導(dǎo)向的各項指標(biāo)的落實情況，主要反映院級決策和管理的水平。設(shè)計此項指標(biāo)時，應(yīng)以定量指標(biāo)考核為主，定性指標(biāo)為輔，如：財政專項撥款執(zhí)行率、資金支付合規(guī)性、概算執(zhí)行、超概算審批、醫(yī)療收入增長率、次均門診費用、人均住院費用、平均住院日、藥品占比、百元醫(yī)療收入耗材支出等。

2.醫(yī)院各科室和職工個人的內(nèi)部預(yù)算考核。醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)通過層層分解下達(dá)，形成各職能部門及各科室的目標(biāo)，醫(yī)院可以通過簽訂經(jīng)營目標(biāo)責(zé)任書的形式，作為醫(yī)院二級預(yù)算的考核依據(jù)，包括預(yù)算責(zé)任指標(biāo)的完成情況，如科室醫(yī)療收入、醫(yī)療成本控制情況；各職能部門完成院內(nèi)基本建設(shè)項目、設(shè)備購置項目、大型修繕項目、信息化建設(shè)項目、科研支出項目、人才引進(jìn)和人才培養(yǎng)項目的評價等。

（三）預(yù)算考核指標(biāo)的設(shè)計

考核指標(biāo)體系設(shè)計應(yīng)兼顧財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)，財務(wù)指標(biāo)側(cè)重于醫(yī)院的內(nèi)部評價，主要反映取得的業(yè)績水平，衡量醫(yī)院的短期經(jīng)濟(jì)業(yè)績；而非財務(wù)指標(biāo)可以代表醫(yī)院未來運(yùn)營的趨勢，將非財務(wù)指標(biāo)列入年度預(yù)算目標(biāo)，兩種指標(biāo)結(jié)合考核，才符合新醫(yī)改中提出的強(qiáng)化公立醫(yī)院的社會效應(yīng)的理念，將醫(yī)院長期戰(zhàn)略和短期效益目標(biāo)進(jìn)行平衡，醫(yī)院預(yù)算才能發(fā)揮真正的管理效應(yīng)。因此推薦引入“平衡積分卡”思路，從四個維度來設(shè)計醫(yī)院預(yù)算的考核指標(biāo)：

1.財務(wù)類指標(biāo)。醫(yī)院財務(wù)管理的目標(biāo)既要注重社會效益，又要注意資本的可持續(xù)經(jīng)營，該類指標(biāo)設(shè)計應(yīng)有效的放映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的綜合結(jié)果。財務(wù)類指標(biāo)有：醫(yī)療收入完成率、醫(yī)療支出完成率、業(yè)務(wù)收支節(jié)余率、資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、固定資產(chǎn)凈值率、凈資產(chǎn)增長率、管理費用率、藥品費用占醫(yī)療支出比例控制、百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料成本支出等

2.顧客層面指標(biāo)。公立醫(yī)院的首要工作目標(biāo)是保障全民的健康，因此醫(yī)院必須以保證患者滿意度的前提下，再考慮市場占有率，涉及顧客層面的指標(biāo)有患者滿意度、手術(shù)量、出院人數(shù)、門診量等。

3.內(nèi)部業(yè)務(wù)流程類指標(biāo)。內(nèi)部流程應(yīng)以患者的需求為起點，主動調(diào)整和改善醫(yī)療服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)，指標(biāo)設(shè)計如：平均住院日、床位使用率、甲級病案率、臨床路徑管理率、院內(nèi)感染發(fā)生率、抗菌藥物的使用率、開展單病種結(jié)算的病種數(shù)等。

4.學(xué)習(xí)成長類指標(biāo)。醫(yī)院想要可持續(xù)發(fā)展，要為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造良好醫(yī)療工作條件，通過促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，更有效的改進(jìn)內(nèi)部服務(wù)流程，形成醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，指標(biāo)設(shè)計如：科研項目、員工滿意度、員工培訓(xùn)費用、教學(xué)水平等。

（四）預(yù)算考核的實施建議

1.制定預(yù)算考核管理辦法。制度的建設(shè)功能在于規(guī)范和約束行為，各項預(yù)算考核制度的建設(shè)能夠確保預(yù)算考核工作順利進(jìn)行，如建立預(yù)算編制的考核制度、預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度各項指標(biāo)的得分和扣分標(biāo)準(zhǔn)、決算差異的獎懲范圍等。

2.實時跟蹤確認(rèn)各責(zé)任層級的預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算執(zhí)行考核是一種動態(tài)考核，通過對預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)之間的差異跟蹤并及時的分析，可以及時察覺醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，實際執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)之間是否往有利方向發(fā)展，否則要及時給予糾正偏離，或者為預(yù)算調(diào)整提供依據(jù)，確保預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.預(yù)算考核結(jié)果的分析報告。預(yù)算期結(jié)束后，各預(yù)算考核主體要收集考核相關(guān)的各種資料。對預(yù)算執(zhí)行單位的實際績效與預(yù)算數(shù)之間的差異進(jìn)行對比分析，編制預(yù)算執(zhí)行情況的分析報告，分析差異產(chǎn)生的原因，報告應(yīng)肯定成績、識別和評估醫(yī)院在經(jīng)營管理中存在的問題和風(fēng)險，為醫(yī)院預(yù)算管理委員會作出獎懲決定提供依據(jù)。

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（作者單位：福州市第四醫(yī)院（福建省福州神經(jīng)精神病防治院））