骶髂關節復合體損傷治療方法的研究進展

王小陣，劉曦明

·綜 述·

骶髂關節復合體損傷治療方法的研究進展

王小陣，劉曦明

骶髂關節復合體是連接脊椎與骨盆的重要結構，由骨盆后部的骨-韌帶結構組成，主要作用是將軀體負荷向下傳導，保持其穩定性對于骨盆的功能具有重要意義。隨著建筑業及交通業發展，高能量暴力導致的骶髂關節復合體損傷不斷增加，對于這類損傷治療方法較多，包括外科手術治療、非手術治療，但療效不一。本文主要對骶髂關節復合體損傷的治療方法進行總結及分析。

骶髂關節損傷; 復合體； 治療

近年來，因高能量暴力導致的骨盆骨折的發生率不斷升高，同時伴隨出現的骶髂關節復合體損傷也不斷增加。骶髂關節復合體在軀干與下肢起重要的樞紐作用，約占骨盆功能的60%，對骨盆的穩定性有決定性意義[1]。既往由于沒有認識到骶髂關節復合體解剖結構的重要性，針對骨盆后環損傷的治療易忽略對骶髂關節復合體的修復，導致患者術后功能受限。隨著骨盆生物力學、解剖學、影像學及臨床術后病例資料研究的不斷深入，對骶髂關節損傷后治療的研究也逐漸加深。在治療上，對骨折或脫位移位不明顯的患者多采用非手術治療，但往往因患者臥床時間久、功能鍛煉晚等出現諸多并發癥。傳統術式因創傷大、出血多、感染概率高，而成為切開復位內固定手術中不可避免的難題[2]。隨著科學技術的發展，微創技術即骶髂關節空心螺釘內固定的臨床運用，降低了出血多、感染概率高等手術風險[3]。3D導航技術的應用為微創置釘提供了更加安全、可靠的方法。本文主要通過對骶髂關節復合體損傷的治療方法進行綜述。

1骶髂關節復合體的解剖特點

20世紀90年代，Harrison等[4]提出骶髂關節復合體是指位于骨盆環后部的骨-韌帶復合結構，主要包括雙側髂骨、骶骨及由髂骨耳狀面與骶骨構成的骶髂關節(sacroiliac joint，SIJ)及周圍韌帶、肌肉、筋膜結構。臨床解剖中發現SIJ結構十分復雜，在生長發育過程中，由于自身的機械應力作用使5個椎體融合一體，骶骨上面3節椎體與髂骨耳狀面相連接，兩骨性面凸凹不平，使關節相互嵌合增加關節之間的穩定性，同時在骶髂關節周圍韌帶的輔助下使關節連接的更加牢固。Vleeming等[5]根據骨盆后環生物力學研究發現，骶髂關節周圍韌帶在關節的穩定中起到重要作用；然而在腰骶部，肌肉主要都集中在關節后方，前方只有相對較少的肌肉與韌帶附著，使骶髂關節的后方力量較前方力量強，不平衡的肌肉活動進一步加重了骶髂關節失穩定性。

2骶髂關節復合體損傷的臨床診斷

骶髂關節復合體損傷具有多種臨床診斷手段，X線片、CT及MRI對于診斷髂骨骨折、骶骨骨折及關節脫位具有臨床意義，但同樣會出現漏診、誤診等現象[6]。在臨床中，急性損傷患者先行骨盆X線片，對初步診斷骨盆骨折及骶髂關節脫位具有重要的臨床應用價值。由于X線片只能顯示密度較高的骨質部位，對于軟組織損傷缺乏診斷，所以存在一定的局限性。同時，當骶髂關節上下移位或分離程度較小時敏感性也欠佳。而CT可以在骨盆橫斷面、矢狀面、冠狀面上進行掃描，根據需要對圖像進行三維重建，能更加直觀地診斷出骨折部位，對于骨盆后環輕微損傷也能做出快速診斷，當游離骨片在骶孔、椎管內時亦能夠清晰顯示，目前該項技術已經成為診斷骨盆后環損傷的金標準[7]。MRI在對SIJ韌帶損傷診斷方面起著重要作用，但由于MRI檢查用時長、費用高，所以在臨床中應用較少。

3治療

骶髂關節復合體損傷在治療方面主要分為非手術治療和手術治療。對于采用何種治療方式取決于骨盆損傷的穩定程度、神經癥狀及是否開放性。

3.1非手術治療 主要適用于生命體征穩定，骨盆骨折累及骶髂關節，骨折移位不明顯，穩定性較佳患者。治療上以患側股骨髁上或脛骨結節牽引為主，牽引重量一般為患者體重的1/5～1/4[8]。對于沒有神經癥狀患者，牽引時間通常在6周左右，過早下地可能會因骶髂韌帶修復欠佳導致再次移位；若骨折伴隨神經癥狀，則需選擇手術治療。

3.2手術治療 勞繼軍和何榮新[9]認為非手術治療存在制動時間長、并發癥發生率高及術后恢復差等缺點，手術治療由于療效可靠、療程短及并發癥少等優點而在治療骶髂關節復合體損傷方面逐漸取代非手術治療。針對骶髂關節復合體損傷的手術方式分為外固定和內固定兩種。

3.2.1手術適應證 外固定架:主要針對垂直方向穩定而旋轉方向不穩定患者，如：骨盆骨折Tile分型中的B型損傷[10]。對于單純骶髂關節周圍部分韌帶損傷所導致的垂直不穩定骨折，可以將內固定聯合外固定架使用亦能取得良好的固定效果[11]。

內固定治療:骶髂關節復合體損傷的手術指征[12-15]：(1)單純骶髂關節分離單側或雙側超過0.5cm；(2)骨盆骨折Tile B、C型伴骶髂關節脫位、骨折線經髂骨不穩定性骨折、單純腹側韌帶及骶髂后韌帶損傷；(3)Malgaigne骨折、骶骨骨折(Denis Ⅰ、Ⅱ區)。

3.2.2外固定架治療 1979年Riska等[16]最先運用外固定架技術治療不穩定性骨盆骨折54例，取得良好效果。外固定架在固定不穩定骨盆骨折具有良好的穩定性；1981年Siemssen和Frandsen[17]通過大量的臨床研究發現，外固定架在固定垂直方向穩定而旋轉不穩定的骨盆骨折具有重要的意義。在骨盆骨折Tile分型中：B型可單純使用外固定架技術[16]，而對于Tile C型骨盆骨折，則運用前環外固定架聯合后環內固定技術[17]。在使用外固定治療骨盆骨折時通常選擇進針點在兩側髂脊、髂前上脊的位置，將連接桿組成三角形，可以起到良好的穩定作用。Riska等[16]在報告中指出，外固定架在治療骨盆骨折中具有創傷小、術中出血少、操作簡單等優點，但在固定后期釘道容易出現感染、置釘處疼痛，以及因后期的功能鍛煉導致螺釘松動等。

3.2.3內固定技術 針對骶髂關節復合體損傷內固定方式較多，選擇合適的內固定方式，對于穩定骨盆環至關重要。臨床工作者進行大量的生物材料力學研究，來尋找安全、簡便、可靠的內固定方式。Matta和Tornetta等[18-19]最先對內固定方式(前路鋼板、骶骨棒和骶髂關節螺釘)進行了生物力學比較，認為骶骨棒與前路鋼板在固定骶髂關節方面其生物力學較骶髂關節螺釘差，骶髂關節螺釘更符合生物力學特點，更能取得最大穩定性。Kraemer等[20]對12具新鮮尸體骨盆標本進行研究，應用7.0mm空心螺釘固定骶髂關節，通過監測螺釘在骶骨體內的把持力發現長螺紋螺釘是短螺紋螺釘的10倍。由于老年人和圍絕經前后的婦女骨質相對疏松，螺釘置入后容易失效，所以盡可能選擇長度長、直徑大的松質骨螺釘，甚至可采用2枚螺釘固定。Fan等[21]對骨盆損傷的多種內外固定方式采用三維有限元方法研究，發現對于復雜型骨盆骨折包括垂直、旋轉不穩定型，最有效的固定方式是先將骨盆前環進行內固定，然后再行骨盆后環骶髂關節螺釘內固定。現將不同種內固定手術方式綜述如下。

前路鋼板螺釘固定技術：本方法主要適用于骶髂關節復合體損傷合并有骨盆髖臼或髂骨翼骨折患者，對于骶骨骨折(Denis Ⅱ、Ⅲ區)禁止使用此種方法。采用髂腹股溝入路或髂嵴前入路，即沿髂前上嵴向后至髂嵴，繼而從髂骨上緣沿骨面向下剝離骨膜至髂窩，充分顯露骶髂關節和骶骨前外側面，在手術視野清晰后，將骶髂關節耳狀面及骶骨側面用刮匙清干凈，去除部分軟骨面，直至骨質滲血，將移位骨折端或脫位骶髂關節面進行提拉復位，然后取2～3塊,3～4孔重建鋼板塑形后跨越骶髂關節進行不同面進行固定，術中取自身髂骨植骨，術中及術后持續患肢股骨髁上牽引[22]。此手術方式優點在于可視下操作，安全可靠且鋼板螺釘系統固定更加牢靠，可解剖復位，減少了骶髂關節后部軟組織損傷，減少術中神經、血管損傷及X線輻射量；缺點在于術中置釘較為困難，失血多及并發癥多[23]。

前路經腹膜或腹膜外骶髂螺釘內固定技術：對于骶髂關節復合體損傷同時伴有盆腔臟器損傷時可應用此項手術方法，使用此手術方法直接在修復腹部臟器損傷的同時進行骶髂關節固定，也屬于可視下操作，減少神經、血管及重要組織損傷。此手術方法缺點在于存在出血多、感染風險高等不足[24]，由于經腹骶髂關節螺釘內固定具有明確的手術適應證，因此在臨床中應用較少。

后路鋼板(M形重建鋼板)螺釘系統技術：此手術方法主要適用于骨盆后環損傷，其中包括嚴重骶骨粉碎性骨折、不穩定性骶骨縱行骨折或雙側骶骨骨折及單純骶髂關節脫位[25]；采用后側小切口入路，試模先安放于重建鋼板放置處進行預彎，再將1塊相應長度的重建鋼板進行塑形，以雙側髂骨能固定3枚或3枚以上的螺釘為宜，髂后上嵴即髂骨“安全區”作為螺釘置入點。但對于髂后上嵴骨折者禁止運用此種手術方式。重建接骨板在固定骨盆后環骶髂關節時抗剪切力較差,由于骨盆后部軟組織比較少，鋼板僅在皮下，患者腰部容易出現壓瘡或壓痛不適。另外，由于骶髂關節屬于微動關節，容易出現鋼板、螺釘斷裂[25-26]。

后路腰-髂釘棒系統技術：此固定技術適用于骶髂關節骨折脫位，其主要入路為在L4或L5棘突向下行切口，暴露腰椎體關節突關節，切口止于傷側髂后上棘內側，同時逐層剝離腰背部前深層肌肉、筋膜，顯露兩側髂后上棘骨面，充分顯露后，為了置入髂骨板間螺釘，需在髂后上棘髂嵴部切除一方形骨塊。在L5或者S1椎弓根處植入椎弓根螺釘，在放置連接棒前，需對棒進行預彎，然后用連接器將螺釘與預彎棒連接，利用釘棒系統進行復位骶髂關節的垂直、分離及旋轉移位。此種手術方法采用“腰-髂釘棒系統”將腰骶聯合一起，實現骨盆后柱三維互鎖固定，再者以L5和(或)S1為固定支點建立“腰-髂-骶”三維立體穩定復合體，在空間方向產生角穩定[27]。采用此手術方法優點：將脊柱椎體、髂骨及骶髂三者聯合起來，使之能固定更加牢靠，生物力學穩定性強；缺點：采用骶骨棒固定系統應用于骶骨骨折Denis Ⅱ、Ⅲ區時注意不能過度加壓，否則將造成骶神經損傷。采用此種手術方式內固定材料相對較多，抗剪切應力相對比較差，腰部過度活動將導致內植物因應力過大出現彎曲變形或折斷[28]。

S1椎弓根螺釘結合髂骨螺釘技術：本手術方法主要適用于骶骨骨折(Denis Ⅰ、Ⅱ區)和骶髂關節損傷患者，但對于髂骨后方骨折不宜使用。用脊柱聯合內固定系統(texas scottish rite hospital,TSRH)即將S1椎弓根螺釘結合髂骨后方螺釘進行固定骶骨骨折或骶髂關節脫位，此方法可獲得良好的穩定性并能很好地維持了復位的效果，而且對于旋轉或垂直不穩定的骨盆后環損傷也有穩定的作用[28-29]。此手術方式雖然固定骶髂關節相對比較穩定，但患者日后腰部活動功能受限，且可能出現腰部長期疼痛不適。

改良Gave1ston 技術：改良Gavelston 手術技術主要適于骶髂關節復合體損傷或腰骶關節失穩的患者，利用將棒置入髂骨骨皮質高密度區(iliac crest bone cortex hingh density area,ICD)的抗拔出力，將椎弓根螺釘置入髂后上棘內外骨板之間[30]，以此起到固定骶髂關節的目的。

開放式骶髂關節螺釘技術：適用于微創經皮骶髂關節螺釘置入過程中失敗、前路鋼板內固定失敗或因骶骨骨折合并神經損傷需切開探查者。手術入路包括后正中入路、后外側入路或原切開復位切口，切開后分離軟組織，可視下牽引結合手法進行骨折復位或在髂骨、骶骨體各置入1枚螺釘或克氏針，利用復位工具使其靠攏，同時助手將骨盆進行對擠即可復位[31]。采用這種手術方法能夠較好的完成復位，但因切開可能會出現血管損傷及傷口感染，因此在臨床應用時需十分注意。

C型臂X線機透視下經皮骶髂關節螺釘技術：本手術方法主要適用于無神經血管損傷的骶髂關節脫位、骶骨骨折(Denis Ⅰ、Ⅱ區)。應用C型臂X線機透視下置釘，術前需行骨盆正位、出口位、入口位及骶骨側位透視，根據攝取圖像確定導針進針點及方向，將導針觸及髂骨面，調整導針方向，向前、向上傾斜約15°，緩慢將導針鉆入，在打入導針過程中，需不斷透視，待導針到達理想位置后，擰入空心螺釘、拔出導針。本手術方法具有手術時間短、功能恢復快、出血量少等特點，而且可以縮短住院時間及降低醫療費用，大大降低手術風險及術后并發癥等[32-33]。但缺點較明顯，因手術過程中需反復透視，醫護人員及患者接受放射量較大；由于鉆入導針過程中不能明確導針位置，導針容易穿出骨皮質損傷血管、神經。另外對醫生本身要求較高，術者需對骨盆結構較熟悉，對骨盆骨折切開復位內固定手術能熟練操作。

隨著科學技術的不斷發展，可視化導航技術被運用于骨科臨床。3D導航技術(three-dimensional navigation techology)又稱無框架立體定向技術、等中心投照成像技術，主要采用互動與圖像導航的形式，利用等中心投照與C型臂X線機掃描成像系統，將圖像資料傳至計算機進行信息處理，使可視化技術與臨床手術相結合，達到手術視野可視化[34]。導航技術最早由Huefner等[35]在神經外科進行臨床應用，直到近幾年才開始運用到骨科手術中。導航技術是采用紅外線對術中設備進行感應，運用CCD(charge coupled device,CCD)攝像機作為傳感器，通過示蹤器及導針追蹤器發出信號來顯示空間位置，有效地協助醫生完成內固定置入。患者取仰臥位，將患側骶區墊高，在健側髂前上棘安裝患者示蹤器，注冊并校準導航設備，先行C型臂X線機透視定位病變區，正位片以骶髂關節固定部位為中心；側位以患側骶骨為準；再行3D掃描收集三維圖像信息，并將信息輸入導航工作站，在髂前、髂后連線的中后1/3處進針，導針刺入皮下直至髂骨面，在導航引導下通過移動套筒來確定進針方向及深度，通過反復調試進針角度及進針點后，移動套筒模擬進針深度，可觀察到探測針延長線穿過髂骨內板、骶髂關節、骶骨翼及S1椎體；避開骶孔、骶管，鉆入導針，邊進針邊注視顯示屏上的三維圖像，觀察導針是否發生偏移，進入一定深度后，再次透視，以明確導針長度及在S1椎體內的位置是否滿意，測深、擰入合適空心螺釘1枚。此項手術方式是最新運用于臨床的一門新型手術技能,計算機輔助下導航系統在臨床被研究不少于10年，采用此項技術能夠準確置入骶髂關節螺釘，由于術中三維圖像能夠準確顯示骶髂關節周圍組織結構，避免手術過程中損傷神經血管的損傷[10，15，36]。主要優勢在于：(1)通過置釘前CT掃描并將圖像上傳至導航系統，經過處理顯示在屏幕上，其圖像質量高，同時還能顯示骨盆各軸面圖像。Stickle等[37]認為，3D導航圖像在骨盆手術方面具有十分重要指導意義，不僅能夠提供進針通道，而且多角度觀察導針在骶骨內情況；(2)既往透視下導航技術，患者、醫護技等人員經常接受較高X線輻射量[38]。Zwingmann等[39]在比較3D導航技術與傳統透視導航技術在放射時間及放射量方面用數據表示為[(63±15)s,(822±164)cGy/cm2],[(141±69)s,(1843±1052)cGy/cm2]，兩者在統計上均具有統計學差異；(3)采用3D導航技術具有較高的置釘率，Zwingmann等[39]通過研究發現，傳統透視導航置釘錯誤率為2.6%，而3D導航輔助技術下置釘錯位率僅有0.1%～0.3%，二者差別具有統計學意義。雖然導航技術具有較高的精確性，但難免出現誤差，導航顯示屏上的虛擬導針位置與實際導針還是存在差別，導針在進入骨質內易發生形變，造成數據誤差，同時會出現置釘偏差。

隨著科技的進步，越來越多的新技術運用于臨床，傳統切開復位內固定在治療骶髂關節損傷方面手術風險大、感染概率高，經皮骶髂關節螺釘的應用雖然解決了這些難題，但由于骶髂關節復合體周圍解剖結構十分復雜，使骶髂關節螺釘的置入有一定困難。盡管在C型臂X線機透視下定位可以相對安全的將螺釘置入，但置入螺釘風險高，且對醫生本身要求較高，年輕一代醫生很難掌握此技術。而3D導航技術的運用，使手術過程可視化，大大提高了置釘準確率及安全性，相比其他手術方式而言，具有突出的優勢。總之，3D導航技術在治療骶髂關節復合體損傷具有創傷小、安全、治療費用低等優點而被廣大患者所接受。

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(本文編輯： 魏巧姝)

Advancesintreatmentofsacroiliaccomplexinjury

WANGXiao-zhen，LIUXi-ming

(Department of Orthopeadic Surgery,Wuhan General Hospital of PLA，Wuhan 430070，China)

Sacroiliac complex is an important structure connecting the spine and pelvis,and is composed of bones and ligaments at the back of the pelvis. Its main function is to transmit the body load downward,and keeping its stability is important for the function of the pelvis. With the development of construction and transportation industry,rates of sacroiliac complex lesions caused by high-energy violence are increased. Treatments for this type of injury include surgical treatment and conservative treatment,which have different curative effect. This paper summarizes and analyzes the main treatment means of sacroiliac joint complex injury.

sacroiliac joint injury; complex; treatment

湖北省衛生計生西醫類一般項目(WJ2015MB119)

430070 武漢，解放軍武漢總醫院

劉曦明，E-mail:gklxm@163.com

1009-4237(2017)09-0711-04

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.022

2016-07-22；

2016-09-30)