移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點治療特殊類型錘狀指21例分析

劉 軍，陳 峰，艾名洋，熊 革

·經驗交流·

移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點治療特殊類型錘狀指21例分析

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劉 軍，陳 峰，艾名洋，熊 革

對21例開放性損傷導致的手指I區伸肌腱伴或不伴末節指骨基底部背側復合組織缺損患者行移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點，即移植掌長肌腱修復I區伸肌腱缺損、末節伸肌腱止點通過末節基底部隧道Prolene雙線捆綁重建，遠側指間關節過伸位固定，皮瓣覆蓋創面。均獲得隨訪，隨訪時間5～12個月，平均9.6個月。手功能主動活動范圍根據Dargan功能評定法評定：優16，良4例，可1例，優良率95.2%。移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點治療特殊類型錘狀指簡單、有效，經濟實用。

肌腱損傷； 移植； 錘狀指； 隧道法

手指伸肌腱I區損傷伴或不伴末節指骨基底部骨質損傷可導致末節手指不能背伸，出現遠指間關節(distal interphalangeal joint，DIPJ)屈曲、近指間關節(proximal intephalangeal joint,PIPJ)過伸畸形，稱為錘狀指[1]。其中開放性損傷導致的手指I區伸肌腱、皮膚伴或不伴末節指骨基底部背側復合組織缺損者屬于錘狀指的特殊類型(稱之為特殊類型錘狀指)[2]。隨著社會的進步和工業機器的發展，此類損傷在臨床工作中越來越常見，同時人們對醫學認識不斷提高，對預后患者既要求功能上更加完善又追求感官上的完美。故在臨床工作中此類損傷處理較為棘手，術后存在感染、肌腱外露、肌腱再斷裂、錘狀指畸形改善不明顯等并發癥。2009年1月—2014年6月，筆者采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點治療特殊類型錘狀指21例，療效滿意。

臨床資料

1一般資料本組21例，男性11例，女性10例，其中2例分別傷及2指；年齡18～55歲，平均32歲；電鋸割傷7例，車床銑刀鉸傷6例，木工刨刀削傷5例，交通事故碾挫傷3例；示指10例，中指6例，環指3例，小指2例。術前均行患指正側位X線檢查，末節指骨基底部若缺損>1/3關節面則排除。

2手術方法所有患者均急診手術，采用臂叢神經麻醉，平臥位，上臂上氣囊止血帶，常規消毒鋪巾。首先徹底清創，清除壞死失活組織，勿損傷甲根區甲基質，將伸肌腱殘端修剪整齊備用，生理鹽水反復沖洗DIPJ關節腔，顯露末節指骨基底部側中線，必要時可作切口延長，屈曲DIPJ，于末節指骨基底部側中線用0.8mm克氏針橫行鉆孔(圖1a、b)，做成骨性隧道，通過直圓針(彎針扳直)導引4-0 Prolene雙線通過隧道(圖1c)；于前臂遠端沿掌長肌腱走行通過皮下隧道切取掌長肌腱淺1/3層，肌腱長度較移植所需長1cm，切口全層縫合；將切取的移植肌腱平鋪于手指末節背側(圖1d)，Prolene雙線捆綁移植肌腱于末節基底部背側,于隧道兩端側孔處分別打結(圖1e),移植肌腱遠端兩側擇取部分肌束，向近端返折與DIPJ中節指骨殘留關節囊及側副韌帶吻合，予5-0尼龍線行8字縫合修復，將移植肌腱遠端肌束剩余中央部通過Prolene線向手指中節翻轉，遠側端與下方移植肌腱予5-0尼龍線行8字縫合,移植肌腱返折處與末節指骨緊密相貼，并與周圍骨膜加固縫合(圖1f、g)，向近端牽拉移植肌腱，使DIPJ處于0°，移植肌腱在隧道口與周圍DIPJ末節指骨殘留關節囊及側副韌帶吻合，肌腱近端與伸肌腱殘端吻合(圖1h)，吻合前須調整伸肌腱張力，使修復后的肌腱在其張力作用下DIPJ處于0°位置；過伸DIPJ 5°～10°，0.8mm克氏針DIPJ斜行固定(圖1i)。若創面合并有皮膚缺損者則同時行皮瓣修復。

3術后處理術后常規抗感染，若一期有皮瓣修復者還需行抗凝、抗痙攣、烤燈保暖、觀察皮瓣血運等針對皮瓣的支持治療，掌側石膏托伸直位固定3周，傷口2周拆線，4周拆除內固定并進行DIPJ功能鍛煉。

4結果本組21例均獲得隨訪，隨訪時間5～12個月，平均9.6個月。手功能主動活動范圍采用Dargan功能評定法評定，評定標準：優：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指受限不超過15°，屈指指端達掌橫紋；可：伸指受限15°～45°，屈指指端離掌橫紋在2cm以內；差：伸指受限超過45°，屈指指端離掌橫紋在2cm以上。本組優16例，良4例，可1例(1例錘狀畸形未能完全糾正，伸指受限22°，伴抓捏時關節疼痛，二期行關節融合治療)，優良率95.2%。

討 論

1錘狀指特征及治療方法指伸肌腱I區位于手指末節指骨背側基底至中央腱束止點之間，此區伸肌腱菲薄，位置表淺，在接近其止點的DIPJ背側與中節指骨骨膜疏松相連，并隨關節囊止于末節指骨基底部的背側和外側[3]。錘狀指就是I區指伸肌腱損傷，導致肌腱連續性中斷、伸肌負荷力臂延長，使得屈伸肌腱力量失衡而形成的；而肌腱伴或不伴末節指骨基底部背側復合組織缺損導致錘狀畸形的被歸為特殊類型錘狀指，其特征及治療方法鮮有報道。此類特殊類型錘狀指均為開放性損傷，且患者以青壯年居多，年齡18～55歲，平均32歲，是家庭及社會的主要勞動力，有些年輕患者尚未婚戀，所以患者對保留指體的完整完美的愿望很強烈，對預后指體的功能及外形要求很高。其治療難度大，傳統采用的方法有：掌長肌腱移植鋼絲法重建、掌長肌腱移植骨錨法重建伸肌腱止點以及DIPJ關節融合術等，雖然保留了部分指體的長度，但術后效果多不理想，其外形及功能均不能達到或更接近原有指體擁有的組織結構及功能效果，也不能滿足患者及家屬的要求。對此類患者，筆者認為：肌腱連續性中斷、伸肌負荷力臂延長，使得屈伸肌腱力量失衡是導致錘狀指的直接原因，利用掌長肌腱移植重建伸肌腱止點，能保證肌腱斷端的完全對接，有效地恢復其連續性，能持續、有力、可靠維持伸肌負荷；同時考慮末節指骨背側基底骨質缺損、塌陷，DIPJ關節囊、側副韌帶損傷、缺損，利用移植掌長肌腱在末節基底部的返折，可有效填充骨質缺損所遺留的空隙，并能兼顧DIPJ關節囊、側副韌帶的修復。故筆者選擇了移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點，修復伸肌腱缺損。當前醫生追求的目標是術后手指不僅功能要好，且外形也應力求完美，本組21例均采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點治療特殊類型錘狀指，術后患指對修復效果非常滿意。

2隧道法重建止點的優點移植掌長肌腱隧道法止點重建的優點：(1)1/3掌長肌腱的厚度，適宜I區纖細的肌腱的特性；(2)修復肌腱缺損的同時，一并修復了DIPJ兩側側副韌帶，增加關節的穩定性及患指術后捏力；(3)移植肌腱的多點縫合，避免因8字牽拉導致肌束過度集中，不符合運動學的力量傳遞規則，增加指伸肌腱再次斷裂的風險；(4)避免了鋼絲法所導致的指端皮膚壓迫壞死及二期抽鋼絲時對肌腱的再次損傷，同時因鋼絲等外露物過多增加感染機會；(5)與微型骨錨法重建止點相比，除了具有較好的經濟性外，還避免了末節背側皮質骨缺失導致骨錨把持力不夠而失效；(6)移植肌腱在末節基底部背側的返折，不僅填塞骨質缺損所導致的空腔，而且增加了DIPJ的接觸面積，防止DIPJ向掌側滑脫而脫位；(7)移植肌腱在末節與基底部骨質無縫捆綁，增加了肌腱的附著性[4]，有利于肌腱止點的愈合。

3術中關鍵點(1)骨性隧道不應粗大，0.8mm克氏針通過即可，周邊應保證兩側骨皮質完整，防止因皮質骨破裂導致移植肌腱固定失效；(2)掌長肌腱切取應既保持其寬度又要減少其厚度，淺1/3層即可，移植時需水平鋪開，使傳導應力分散，避免應力過度集中，導致重建失敗；(3)DIPJ側副韌帶重建時需伸直關節，使側副韌帶處于最大張力位，否則若在屈曲位重建，側副韌帶過短則導致DIPJ伸直受限；(4)術式的順序是先重建止點，再吻合伸肌腱，吻合時應調整伸肌腱的張力，使患指不受外力作用下DIPJ處于0°位置，然后克氏針過伸位固定DIPJ 5°～10°。

4不足本術式存在以下不足：病例選擇上應用于末節骨質缺損范圍不超過1/3關節面，若超過則行關節融合術。

[1] 顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科手術學[M].上海：復旦大學出版社，1999：434.

[2] 馬偉，蔣子健，朱磊，等.改良伸指肌腱止點重建治療特殊類型錘狀指[J].解剖與臨床，2011，16(2)：356-357.

[3] 江起庭，楊麗娜，江志偉.橫向“U”形切口治療錘狀指[J].實用手外科雜志，2013，27(2)：110-111.

[4] Taylor CJ,Bansal R,Pimpalnerkar A.Acute distal biceps tendon rupture-a new surgical technique using a detensioning suture tobrachialis[J].Injury,2006,37(9):838-842.

(本文編輯： 黃利萍)

518000 廣東，深圳市寶安區松崗人民醫院手足外科(劉軍，陳峰，艾名洋)； 100035 北京，北京積水潭醫院手外科(熊革)

1009-4237(2017)09-0704-02

R 687

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.017

2016-02-26；

2017-03-29)