我國醫療保險異地結算的制度優化探討

陳利芳

(重慶交通大學 重慶西南水運科學研究所，重慶 400016)

我國醫療保險異地結算的制度優化探討

陳利芳

(重慶交通大學 重慶西南水運科學研究所，重慶 400016)

為解決我國醫療保險的結算制度跨區域時存在的主要問題，對醫療保險異地結算制度的基本概念進行界定，從人口流動性增大、老齡化問題嚴峻以及不平衡的區域醫療資源分布三個路徑分析異地結算制度產生的社會根源，總結出當前我國醫療保險異地就醫費用結算的主要方式。深入分析造成這些問題的根本原因，剖析我國異地就醫的社會現狀，并提出改革和完善的路徑。

醫療保險； 異地結算； 監督管理

一、醫療保險異地結算制度概述

(一)醫療保險異地結算制度產生的社會根源

異地結算是指醫療保險經辦機構為參加社會醫療保險的人員在參保地以外的地區就醫時提供的異地就醫醫療費用的結算服務。異地結算的產生與城市化進程加快、人口老齡化嚴重、醫療資源地區分布不均衡三者密不可分。

1.社會經濟的發展與人口流動的增加促進了異地就醫結算人口基數增長

從20世紀90年代開始，經過20多年的發展，我國基本醫療保險完成了從城鎮職工、農村居民向城鎮居民的漸進式推進，初步建成了“三三制”格局的基本醫療保險體系，該體系包括職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。基本醫療保險已經達到了95%以上的人口覆蓋率，報銷比例逐年提升，但對于跨區域就醫的患者而言，目前想實現費用的立即結算和足額報銷仍不是一件容易的事情。2015年11月11日，國家衛生計生委員會發布的《中國流動人口發展報告2015》顯示，中國的流動人口呈持續增長的態勢，到2020年我國流動遷移人口將增長到2.91億，每年約增長600萬人。

當前，我國異地就醫住院人數約占參保住院人數的8%左右(2010年5%左右)，異地就醫產生的住院費用占醫療總費用的21%。2012年，全國約有210億元的醫療費用由異地住院產生，且異地醫療產生的費用普遍高于統籌區內的費用。異地就醫費用能否即時結算直接影響著醫療秩序、醫患關系乃至社會穩定[1-3]。

2.人口老齡化問題嚴重，促使異地結算需求增加

國務院辦公廳印發的《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015年)》指出，中國的老年人口正在以每年3%以上的速度增長，是同期人口增速的5倍多。預計到2020年，中國老年人口將達到2.43億，約占總人口的18%。隨著現代人生活習慣的亞健康化和居住環境的持續惡化，老年人患有慢性疾病的比例持續增長，2012年為0.97億人，2013年突破1億人。老齡化人口還在持續增長，老年人多依附子女居住，在很大程度上增加了異地就醫的需求，老年人異地就醫比例逐年升高。

(二)我國醫療保險異地結算制度現狀

隨著城市化進程的加速、人口老齡化現象的嚴重以及醫療資源地區分布的不平衡，異地就醫的人口數量與日俱增，隨之而來的異地結算問題日益凸顯，我國以統籌區為結算中心的基本醫療保險體系受到嚴重的挑戰。在嚴峻的形勢下，2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次明確提出“做好醫療保險關系轉移接續和異地就醫結算服務”；為了配合中央深化醫藥體制改革的決心，貫徹新醫改的精神，2009年12月人力資源和社會保障部以及財政部針對我國基本醫療保險異地就醫的結算問題作出部署，《關于基本醫療保險異地就醫結算服務的意見》對異地就醫結算服務的基本原則、指導思想、操作辦法作出了相應的規定和要求。但其都只是從政策層面上對醫療保險異地結算的服務和工作進行規定與要求，授權性和概括性條款較多，缺乏與之配套的措施，需要相關部門及時補充[2-6]。

當前，我國醫療保險基本實現了市一級的統籌，部分省份建立了省內異地就醫結算平臺來開展直接結算服務，甚至有些地區率先嘗試了“點對點”的跨省就醫結算服務，但這些嘗試并不具有廣泛性，普及率十分低。在此情形之下，2014年11月24日人社部、財政部、衛生計生委聯合印發《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，進一步明確了推進異地就醫結算工作的近期目標，為我國異地就醫結算制度指明了發展方向。

歸納起來，目前國內醫療保險異地結算主要有兩種方式：第一，異地就醫先墊付后報銷模式，是針對當前我國異地就醫費用結算最常用的模式。該模式下，異地就醫應當先由患者提出異地就醫申請,經參保地醫保機構審核批準后，前往相關醫院治療,治療完畢，患者出院后，可憑借就醫地醫療機構開具的發票明細和病歷證明到參保地的醫保機構報銷[6-7]。但先墊付后報銷的模式并沒有有效解決異地就醫結算工作中“即時性”命題。我國異地就醫的患者大多為退休人員和轉外就醫人員，他們多數面臨著收入不高、病情嚴重的困境，讓這部分人先行墊付所有的醫療費用，會極大地加劇他們的經濟負擔；且患者必須持病歷、住院證明、發票明細等文件回參保地報銷，整個過程極其繁瑣，若因資料瑕疵，患者將需要在參保地和就醫地之間來回奔波，無疑加重了患者額外的經濟壓力。第二，異地就醫即時結算模式是指患者按照就醫地或參保地的目錄標準和結算政策，與醫療機構直接發生費用結算，不需要墊付全額醫療費用，只需繳納自付的部分。異地就醫即時結算制度確實在很大程度上方便了患者，但也存在一些不利因素。首先，異地就醫即時結算制度的便利性會導致更多的患者到醫療資源豐富的醫院就醫，出現“小病大治”的情形。其次，將進一步拉大區域間醫療水平的差距，進一步削弱基層醫療衛生機構的職能。因此，對于確實需要異地就醫的患者，應經過參保地的醫療機構鑒定，向就醫地的醫保機構申報和審批，才可前往治療，做到分級診療。最后，即時結算制度的便利性釋放了潛在的醫療需求，將會對參保地當地的醫保基金造成巨大的沖擊。

二、我國醫療保險異地結算制度存在的主要問題

異地就醫費用的結算在現行醫保屬地化管理的原則下是個很難解決的問題，因為醫保基金管理機構及其人員配備是根據當地居住人口以及實際情況來設置的，各個統籌地區醫保政策不相同，醫療報銷憑據也五花八門，當地醫保經辦機構很難為異地參保人提供服務和監管。要建立異地結算聯通制度，前提是全國醫保服務標準一致、信息平臺一致，需要妥善協調醫患保三方之間、地方政府之間、地方醫保機構之間的關系，需要政府醫保主管部門制定統籌規劃方案并推行。我國城鄉基本醫保制度是由衛生部門和人力資源與社會保障部門分割管理，將進一步加大異地結算的復雜性。

(一)公平問題

1.各統籌地區的醫療保險政策不一致，結算標準難統一

雖然我國各地的醫保政策基本上都是基于國務院頒布的文件來細化和實施的，但由于地區間的文化差異、經濟發展水平不同，各地區制定的政策差異較大，實施起來大相徑庭。醫保基金統籌水平低是我國醫療保險面臨的現狀，全國80%的地區醫保基金只統籌到縣(市)一級，導致同一地市級內不同區縣之間的就醫仍是異地就醫。由于不同地區的“基本醫療保險費征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病、醫保藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄”等都有所不同，參保地的醫保政策無法在就醫地執行。缺乏統一的結算標準，又無一致的協作機制，全國范圍內適用的異地就醫結算制度無法形成。多數地區異地就醫的費用報銷比例要遠低于本地，當異地就醫的患者回到參保地報銷醫療費用時，參保地的醫療機構往往會剔除政策規定之外的費用。

2.異地就醫結算監管難度大

目前，我國缺乏統一的醫保費用結算標準和醫保機構協作機制，沒有針對參保地醫保機構、就醫地醫療服務提供者、患者三方間的制約機制，導致我國異地就醫結算監管難度很大，監管的缺失帶來一系列的問題：對患者而言，缺乏有效的監管和協作機制，患者可以通過偽造異地就醫證明文件來騙取保險機構的保險金，保險機構若無法核實文件的真實性，將會給保險基金帶來巨大的風險；對就醫地醫療服務提供者而言，缺乏有效的監管和制約機制，可能存在道德風險，患者和醫療服務提供者信息不對稱，在經濟利益的驅動下處于主導地位的醫療服務提供者會誘導患者進行“過度醫療”甚至是“不必要醫療”，嚴重損害患者的合法權益，一些醫療機構的工作人員甚至利用醫保機構的監管漏洞來騙取醫療保險基金。

(二)效率問題

1.地區間信息系統管理分散，結算資源難以對接

由于缺乏統一的結算標準和相關規范，我國并無統一的數據庫和管理平臺，各地區只能根據各自的經濟社會發展水平自行開發和使用。雖然各地的基本醫保機構對外都設立了少量的業務窗口來處理具體的異地就醫業務，但地區間資源難以即時對接，異地就醫管理人員要以手工的方式錄入異地就醫的患者信息、審核異地就醫產生的費用明細等，無疑給這些窗口帶來了很大的壓力，客觀上延長了異地就醫的報銷周期，制約了異地就醫即時結算制度的發展。

2.異地就醫結算滯后

異地就醫結算滯后主要表現為兩方面：一是個人墊付費用高，二是報銷周期長。目前，我國異地就醫結算主要采用傳統的先墊付后報銷模式。患者需要先自行墊付醫療費用，醫療程序全部終結，并能提供參保地醫療機構所需的各類證明材料、病歷文件后，參保地的醫療機構才會報銷異地就醫產生的相關費用，且報銷審核周期較長，無法做到異地就醫即時結算，這無疑給患者帶來了巨大的精神壓力和物質負擔。國家缺少對異地就醫結算的嚴密監管，不合理收費和過度醫療消費等現象較普遍，再次加重了異地就醫人員的經濟壓力。當前我國異地就醫報銷手續繁雜，報銷周期漫長。

三、我國醫療保險異地結算制度存在問題的原因解析

(一)基本醫療保險屬地化管理

我國醫療保險制度實施的是屬地化管理，將參保人規劃在不同的參保區域進行監管，在深化統籌地區自我權責的同時，帶來了三大目錄(診療項目、服務設施、藥品目錄)地區間的差異。基于醫療保險屬地化管理的社會現狀，我國各統籌區域間無法形成統一的異地就醫結算制度，其管理模式、配套措施都大相徑庭，需要各地區自行制定相關的管理服務政策。尤其是在這種異地就醫管理和協調機制雙雙缺位的情況下，參保地的醫療服務機構與醫保經辦機構很難為異地就醫人員提供即時的結算服務。

(二)異地就醫監督管理體系缺失

在我國，異地就醫行為處于監管盲區。參保者所在統籌地基本醫保機構無法像監督統籌地區的就醫行為那樣創設出多渠道的監督機制來監督異地就醫行為，既不能對參保人在異地的就醫行為實施實時監控，也無法對統籌地之外的醫療服務提供者、藥店實施監控，更沒辦法對統籌地外就醫過程中的醫患串謀行為進行制約。

(三)地區間缺乏醫療保險信息交流平臺

隨著我國醫療保險信息化管理趨勢的增強，一部分醫療機構、個人賬戶的數據交換實現了計算機化，但與之匹配的信息管理機制如“信息共享機制、信息披露制度”卻存在較多缺陷，無法高效投入使用。各統籌區的醫保服務管理系統和數據交換平臺實行屬地化管理，缺乏統一的標準建制，各自封閉運行的信息網絡平臺客觀上增加了異地結算的困難程度，醫保屬地化管理對醫療數據的信息化程度提出了更高的要求，只有在各統籌區醫保服務管理系統和數據交換平臺無縫連接的情形下，才能實現異地就醫的最優化管理。

(四)基本醫療保險統籌層次低

我國城鄉二元的經濟體制導致了地區間發展的不平衡，基于城鄉二元經濟以及從業標準的不同，我國建立了城鄉二元、三三制的基本醫療保險制度，與之相匹配的醫保基金統籌層級表現為“三板塊、多層級”的發展態勢。現行的醫療保險基金統籌層次低，大部分為市、縣一級統籌，患者一旦離開居住的縣市范圍就醫，就屬于異地就醫的范疇，而現行傳統的異地就醫結算模式存在著報銷周期長、個人墊付金額高等問題，于是在醫療保險初始水平低、推力拉力不足和服務設施落后的共同作用下，我國醫療保險基金統籌層次始終固化在低水平上。

四、完善我國醫療保險異地結算制度的政府對策

(一)制定統一結算標準制度，建立中央一級協調機構

我國醫療保險實行屬地化管理，各地針對自身特點推出了各種創新措施和報銷標準。報銷標準的地區化差異儼然已成為異地就醫結算制度中最大的阻礙。針對異地就醫結算制度，急需進行統一的頂層設計，制定統一的報銷標準，自上而下地推行異地就醫結算政策，腳踏實地解決異地就醫結算的問題。

構建國家層面的協調機制，建立全國性的異地就醫協調機構，為中央部門之間、統籌區之間的政策沖突提供解決方案。建議在中央層面組建異地就醫管理服務專家組作為其核心協調機構，該機構由專家學者、政策制定者、政策執行者以及公民代表組成，主要目標是探索異地就醫管理服務的現狀和存在的法律問題，并提出建設性的解決意見，為決策者提供學術上的輔助與支持，負責統籌規劃異地就醫的協調管理工作。同時，地方級層面應設立相應的協調機構。二者各自分工，構成完整的異地就醫協調系統。

(二)完善對醫療服務的監管制度

隨著醫療保險異地就醫監管難度的加大、騙保問題的嚴峻化，明確的監管分工和高強度的懲治措施勢在必行。湖南省在異地就醫聯網結算中采取集中定點管理模式，遵循“誰結算、誰監管”的原則，由就醫地的醫保經辦機構來做好異地結算的監管工作，明確其分工，有利于監管制度的完善。美國醫療保險中的雙重監管模式給完善我國醫療服務監管提出了新的構思，在異地就醫監管難度大的問題上，建議中央與地方對異地結算實施雙重監管，針對異地就醫的結算行為，在無法提高統籌層次的情況下，可以提高異地就醫的管理層級，異地就醫的監管職能可以提高至上一級，以對異地就醫結算實施有效的監管。

面對日益增多的騙保案件，一是完善舉報制度，在定點醫療機構設立舉報電話，對舉報事實屬實者予以嘉獎，通過激勵機制來發動群眾對異地就醫的監督；二是嚴打異地就醫中的違法違規行為，對參保者和醫療機構詐取醫療保險基金的行為給予警告與處罰，適時追究其法律責任，通過懲罰機制來減少騙保詐保的發生。

(三)建立統一的數據共享平臺和交換機制

解決異地就醫問題的技術保證是構建一個全國性的醫療保險信息平臺。在我國沒有實現全國聯網的情況下，推進省內醫療保險信息系統的完善迫在眉睫。解決異地就醫管理和結算的問題，應當以省級醫保機構為主導，依據國家標準主持各地信息系統的建設，完善各省醫療保險數據庫，各省根據實際情況建立省級范圍內的數據交換機制和管理平臺，如湖南省的“大醫保系統”和海南省的異地就醫信息平臺。由國家社會勞動保障部門以省級為單位核查驗收醫保系統，最終實現全國范圍內醫保系統的聯網運行。目前，我國已有 27個省份建立了省級層面的異地就醫結算平臺，用以解決異地就醫結算制度中存在的法律問題，其中省內異地可直接結算的省份已達到22個。異地就醫結算平臺在帶來便利性的同時，也帶來了一系列的安全問題。隨著信息流量的增長、共享范圍的擴大，系統將要承擔的風險系數也在增加，安全性(信息泄漏)和穩定性(系統癱瘓)將是信息平臺建設中最不容忽視的兩大問題。

(四)提高醫療保險的統籌層次

理論上醫療保險基金的統籌層級越高，域內所容納的疾病風險單位數量就越大，根據大數法則理論，疾病風險發生率就會越穩定，風險分攤效果也會越好。我國醫保基金統籌單元眾多，多數地區仍停留在縣一級，醫療保險統籌層次低是阻礙異地就醫即時結算制度在我國產生的根本原因，逐步提高醫保基金的統籌層次是解決我國異地就醫無法即時結算的根本途徑。

首先，應將醫療保險統籌層次提高到地市一級，減少同一地級市不同區縣間的差異。建立地級市醫療保險的“四統一”，這是提高統籌層次的基礎保障，如湖南省的“大醫保系統”、海南省的基礎信息平臺以及長三角地區的獨立信息交換平臺。目前，我國城鎮醫療保險基本實現了市級統籌，這是一個很大的進步，若我國基本醫療保險均實現市級統籌，將解決60%以上的異地就醫結算問題。

其次，基于市級的全面統籌，逐步實現省級統籌，建立省級信息網絡管理系統，實現本省范圍內異地結算通道的暢通。目前我國僅有北京、上海、重慶、天津、海南和西藏6個省市自治區實現了醫保基金的省級統籌，在我國并不具有廣泛的代表性，要在技術完善和政策扶持下逐步實現醫保基金省級統籌向全國統籌的過渡。基于我國的現狀和國情，醫保基金想要實現全面省級統籌乃至全國統籌的目標任重而道遠。

在我國經濟飛速發展、人口快速流動的今天，醫療保險制度正朝著社會化的方向發展，隨之而來的異地就醫行為帶來了諸多問題，嚴重沖擊著我國現有的醫療保障體系。這些問題其實是時代進步的產物，與現有的社會制度息息相關。本文專注于解決我國醫療保險異地結算制度中存在的主要問題，通過剖析問題背后的社會原因，考量了我國現有醫保制度的現狀，為完善我國異地就醫結算制度提出了建設性意見。

[1] 李志建,方秉華.異地就醫即時結算現狀及問題探討[J].中國醫院管理,2015,35(7):67-68.

[2] 桑曉璐.我國醫療保險異地就醫存在的問題與對策建議[J].經營管理者,2011(8):274.

[3] 何佳瑩.上海市基本醫療保險異地就醫費用結算現狀及對策研究[D].上海:上海工程技術大學,2012:6-9。

[4] 李培林.建立社會保障體制應當借鑒的經驗和注意的問題:赴德、英、瑞考察報告[J].社會學研究,1994(3):113-115.

[5] 劉曉楠.我國醫療保險異地管理研究:以歐盟醫保跨國管理為鑒[D].秦皇島:燕山大學,2012:3-7.

[6] “一卡通”技術標準體系研究課題組.湖南省醫療保險異地就醫服務與管理[J].中國醫療保險,2010(1):19-22.

[7] 李輝容.“四個全面”戰略布局下民生現代化建構解析[J].重慶交通大學學報(社會科學版),2017(1):1-5.

ResearchontheOptimizationoftheRemoteSettlementofMedicalInsuranceinChina

CHEN Lifang

(Chongqing Southwest Hydraulic Institute for Waterways, Chongqing Jiaotong University, Chongqing 400016, China)

The main problems existing in the remote settlement system of China’s medical insurance across the regions were solved. At first, the basic concept of the medical insurance settlement system is defined.Then, from the increase of population mobility, the severe aging problem and the uneven distribution of regional medical resources, the social causes of the settlement system are analyzed. At last, the main ways of remote medical expenses settlement to the current medical insurance in China are summed up. As a result, the root causes of these problems and the social status of the different medical treatment in different places in China are deeply analyzed. And the reform and improvement of the path are put forward.

medical insurance; remote settlement; supervision and management

2017-03-23；

2017-04-17

陳利芳(1967—)，女，廣西白色人，重慶交通大學西南水運科學研究所工程師，研究方向：行政管理。

F840.613

A

1674-0297(2017)05-0088-05

(責任編輯李曉梅)