28例麻痹性癡呆型神經梅毒臨床分析*

陳春娜，周逸偉，孫樂棟

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院皮膚科，廣州 510282)

28例麻痹性癡呆型神經梅毒臨床分析*

陳春娜，周逸偉，孫樂棟△

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院皮膚科，廣州 510282)

目的探討麻痹性癡呆型神經梅毒患者的臨床特點。方法回顧性分析28例麻痹性癡呆型神經梅毒的臨床表現、實驗室檢查、影像學結果及治療方案與效果。結果患者以中老年男性為主，臨床表現以精神異常、人格改變、智力障礙為主；血清甲苯胺紅不加熱試驗(TRUST)及梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)均陽性；腦脊液TRUST及TPPA全部呈陽性，全部患者腦脊液白細胞計數大于或等于10×106/L，蛋白質大于或等于0.45 g/L；14例行腦電圖檢查，其中輕中度腦電圖異常10例，正常4例；26例行MRI 檢查，發(fā)現幕上彌漫腦萎縮22例，多發(fā)腦白質脫髓鞘灶16例，腦動脈硬化3例，腦梗死1例。全部患者經過規(guī)范化驅梅治療后，大部分臨床癥狀有不同程度的改善。結論麻痹性癡呆型神經梅毒患者臨床表現不一，需要結合實驗室及影像學結果綜合分析，早期診斷、足量治療可以明顯改善患者預后。

麻痹性癡呆；神經梅毒；臨床分析

麻痹性癡呆型神經梅毒是由梅毒螺旋體侵犯腦實質引起，是我國目前最常見的神經梅毒類型，也是神經梅毒中致殘率及致死率最嚴重的類型。由于麻痹性癡呆型神經梅毒臨床表現變化多端，缺乏特異性診斷指標，臨床上容易導致誤診、漏診[1]。為加強對本病的認識，提高神經梅毒的診治水平，回顧性分析了近期資料完整的28例麻痹性癡呆型神經梅毒的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 28例患者均為2010年1月至2015年12月本院住院患者。28例患者均屬于3期梅毒中的神經梅毒，既往均無1、2期梅毒陽性體征；24例患者既往接受過治療，5例接受過規(guī)范性治療，其余具體治療情況不詳；其中男22例，女6例；年齡35～65歲，平均49.42歲；患者均已婚和有性生活史，6名有婚外性生活史；農民13例，自由職業(yè)12例，工人2例，清潔工1例；全部患者均為初中以下學歷。

1.2診斷標準[2]所有患者均符合神經梅毒的診斷標準：(1)梅毒血清學檢查陽性，血清甲苯胺紅不加熱試驗(TRUST)及梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)全部呈陽性；(2)有關神經系統表現；(3)腦脊液檢查異常(腦脊液白細胞計數大于或等于10×106/L，蛋白質量大于或等于0.45 g/L)，且排除其他原因導致的異常；(4)腦脊液TRUST及TPPA全部呈陽性。

1.3方法 回顧性分析28例麻痹性癡呆型神經梅毒患者的臨床表現、血清及腦脊液實驗室檢查、腦電圖、影像學檢查、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)結果分析等實驗室檢查結果、治療方案及預后。

2 結 果

2.1臨床表現 28例患者均表現為認知能力受損，精神行為及人格的改變，其中認知能力受損以近事及即刻記憶力下降為著，其次為語言表達能力、計數能力下降。大部分患者情緒波動大，中度抑郁5例。口唇不自主震顫2例，言語不清1例，癲癇發(fā)作1例。

2.2實驗室檢查 28例患者HIV檢查均為陰性，血清TRUST及TPPA均呈陽性，其中TRUST滴度1∶4～1∶128，中位數為1∶32。28例患者腦脊液TRUST及TPPA全部陽性，TRUST滴度1∶1～1∶32，中位數為1∶4。全部患者腦脊液白細胞計數[(10～84)×106/L，平均值23.79×106/L，以淋巴細胞增高為主]和蛋白質水平(0.48～2.00 g/L，平均值0.80 g/L)增高，糖、氯化物均正常；腦脊液涂片革蘭、抗酸、墨汁染色均陰性。

2.3MMSE檢查 采用MMSE對15例患者進行相關檢查，發(fā)現輕度癡呆3例，中度癡呆9例，重度癡呆3例。

2.4腦電圖檢查 14例行腦電圖檢查，輕中度腦電圖異常10例，正常4例。異常腦電圖主要表現為彌漫性慢波，失去正常α節(jié)律，彌漫性慢波背景出現陣發(fā)性或暴發(fā)性尖波、三相波或多相波，波形構型各異。

2.5影像學檢查 26例行MRI 檢查均發(fā)現異常，其中幕上彌漫性萎縮22例，多發(fā)性腦白質脫髓鞘灶16例，腦動脈硬化3例，腦梗死1例。

2.6治療和預后 28例患者均完成規(guī)范化驅梅治療，治療方案依據美國CDC神經梅毒治療指南[3]：水劑青霉素1 800～2 400萬U/ d，300～400萬U/4 h，靜脈滴注，連續(xù)10～14 d。丙磺舒500 mg，每天4次，口服，連續(xù)10～14 d。芐星青霉素240萬U，1次/周，肌內注射，共3次。治療前1 d，予患者口服潑尼松10 mg，2次/天，連續(xù)3 d。同時住院期間予抗精神藥物及營養(yǎng)神經等對癥支持治療。治療1個月后，除1例死亡外，大部分患者臨床癥狀均有不同程度的好轉，精神行為控制可，偶發(fā)亂發(fā)脾氣，認知功能改善，生活可以自理。

3 討 論

神經梅毒是由于蒼白螺旋體侵犯中樞神經系統引起的一類疾病，可以發(fā)生在梅毒的任何時期。臨床上主要分為5型，無癥狀型、腦脊膜型、腦膜血管型、腦實質型(麻痹性癡呆和脊髓癆)和樹膠樣腫型。上世紀80年代以來，梅毒的發(fā)病率明顯上升，神經梅毒的病例報道也明顯增多，且以麻痹性癡呆型為主。

麻痹性癡呆神經梅毒主要以中老年男性為主，男女神經梅毒的發(fā)病率比例可高達10∶1[4]。本組麻痹性癡呆型神經梅毒也以中老年男性為主，平均49.42歲，男女比例為3.6∶1.0，與之前報道相符。文化程度均是初中以下學歷，職業(yè)以農民工、自由職業(yè)為主。

麻痹性癡呆型神經梅毒臨床表現復雜多變，主要有進行性的癡呆，常伴有精神異常(情緒波動大、抑郁、躁狂或混合狀態(tài))、人格的改變(孤僻少言等)及神經系統癥狀(如手、舌、唇的震顫、口吃、發(fā)音不清、共濟失調、癲癇發(fā)作、四肢癱瘓等)。本組患者均有癡呆的表現，認知功能下降，精神行為異常和神經系統的損害，與文獻報道基本相符[5]。臨床上吮吸反射陽性、腱反射亢進和阿一羅瞳孔(對光反射消失、調節(jié)反射正常)是麻痹性癡呆最常見的體征[6]。本組患者均未見上述體征，可能與病例數較少有關，也可能是麻痹性癡呆型神經梅毒與普通麻痹性癡呆的不同之處，值得進一步研究。 臨床上麻痹性癡呆型神經梅毒常無家族性精神疾病，且抗精神藥物治療效果不佳，但仍易被誤診為阿爾茲海默病、血管性癡呆、雙相情感障礙 、功能性/器質性精神疾病等。建議對精神性疾病常規(guī)行梅毒篩查試驗以早期明確有無神經梅毒[7]。

在實驗室檢查結果方面，患者腦脊液TRUST及TPPA全部呈陽性，其中TRUST滴度小于或等于1∶8有21例；所有患者腦脊液白細胞計數大于或等于10×106/L，蛋白質水平大于或等于0.45 g/L，這與文獻報道相符[5]。王英兆[8]認為神經梅毒患者腦脊液白細胞數、蛋白質水平以及RPR、TPPA升高程度，均與預后密切相關，腦脊液改變越重，則預后越差。魏春波等[9]通過有癥狀神經梅毒危險因素 Logistic回歸分析結果示血清RPR滴度、腦脊液RPR滴度、白細胞數、顱內壓力等方面差異均無統計學意義，但腦脊液蛋白濃度與癥狀性神經梅毒的發(fā)生顯著相關，魏春波等[9]建議在神經梅毒的治療、隨訪中，應特別注意腦脊液蛋白濃度的變化，其水平升高可能預示著癥狀性神經梅毒的發(fā)生。本組患者治療后復查腦脊液白細胞數、蛋白質水平、TRUST滴度均有所下降，臨床癥狀也有不同程度的改善。

本組患者腦電圖均有輕中度異常，但并沒有特異性。既往的研究認為顳葉海馬區(qū)的腦萎縮與患者認知障礙和精神異常相關[10]。本組患者MRI多為腦萎縮、腦白質脫髓鞘病變，且多累及額部、顳部、頂部，但在其他神經變性疾病如阿爾茨海默病、血管性癡呆中亦可有同樣發(fā)現，故缺乏特異性。本組少許患者MRI異常表現為腦血管硬化、腦梗死提示與年齡不符的腦血管病變，應該警惕神經梅毒的可能性。甚至有學者認為中青年患者出現癡呆癥狀，影像學提示海馬區(qū)萎縮或兩側大腦脫髓鞘樣改變應行梅毒血清和腦脊液檢查[10]。

麻痹性癡呆型神經梅毒致殘率和致死率極高，但是早期規(guī)范性治療預后效果佳，目前青霉素是治療神經梅毒的一線用藥。本組所有患者治療方案是依據美國CDC神經梅毒治療指南[3]執(zhí)行。治療1個月后隨訪，大部分患者的臨床癥狀有不同程度的改善。研究發(fā)現一個療程治療后部分患者的癥狀可以減輕，大部分患者無明顯改善，但予以重復足量青霉素治療后，患者癥狀可進一步改善，同時腦脊液常規(guī)、生化及腦脊液TRUST滴度趨于好轉[5]。2015年CDC梅毒治療指南[11]指出神經梅毒在治療后每6個月進行腦脊液檢查，直到腦脊液細胞計數正常，治療后6個月腦脊液細胞計數無下降或治療后2年腦脊液細胞計數和蛋白未降至完全正常，予以重復治療。

綜上所述，麻痹性癡呆型神經梅毒患者臨床表現不一，需要結合實驗室及影像學結果綜合分析，早期診斷、足量治療可以明顯改善患者預后[12]。臨床醫(yī)師應提高對神經梅毒的警惕性，加強對神經梅毒的認識，盡最大可能避免誤診、漏診，實現早期診斷，規(guī)范治療，提高患者生活質量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.031

廣東省科技發(fā)展專項基金資助資金(2016A020228006)。

陳春娜(1990-)，在讀碩士，主要從事神經梅毒研究。△

,E-mail:sunledong126@126.com。

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1671-8348(2017)28-3979-03

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