尋找焦慮的安放之處

陳 瑜

·評析·

尋找焦慮的安放之處

陳 瑜

焦慮；認知行為療法；心理咨詢

本期的三個案例涉及不同年齡、不同性別的學生的故事：《敞開心扉，快樂交往》中的六年級男生宋偉，因為在同學面前緊張焦慮、易激惹前來咨詢；《憤怒背后的故事》中的高一女生小王，由于遭遇老師批評激起強烈的憤怒前來求助；《他有強迫癥嗎》中的高二男生李某，則受強迫癥狀困擾痛苦不堪。

盡管來訪者的心理問題不同，但不難觀察到，三位咨詢師在處理個案的過程中有一些相似之處，例如，他們不僅在咨詢前期都非常注重與來訪者建立良好的咨詢關系，都用尊重、理解、接納的態度對待來訪者，而且在咨詢干預階段，都從來訪者的認知層面和行為層面進行干預，達到了調整認知、矯正行為、改善情緒的療效。

本文試根據認知行為療法的框架，談一談該如何理解三位來訪者的問題。

一、焦慮的認知、情緒和行為

這三個案例都與焦慮有關，焦慮由情境或事件誘發，包括認知、行為、感受三個組成部分。我們看到，《敞開心扉，快樂交往》中的宋偉，被老師要求參與課堂討論，因為沒有預習，他便認為同學們一定會嘲笑他，感到擔心和煩悶，采取了回避行為“一個人趴在桌子上，把頭埋在胳膊里”。《憤怒背后的故事》中的小王看似沒有明顯的焦慮情緒，然而透過她對室友的憤怒，可以看到她的焦急和擔憂，如，被班主任批評后，擔心老師以后不再喜歡她，擔心以后一直會被不公平對待。《他有強迫癥嗎》中李某的焦慮癥狀更為典型，在學校“有時出現胸悶氣短的感覺”，后來索性回避學校環境，“請假回家休息”；當發現藥物說明書提及可能增加自殺風險后，他便非常恐懼和焦慮，自行停藥；當自殺的強迫意念出現時，“盡力回避讓我有強迫意向的事物”。

認知行為療法認為，癥狀是具有功能的。焦慮能夠發出信號，提高人們面對各種危險的警覺程度，促使人們做好行動準備。案例中，宋偉因焦慮而逃避在大庭廣眾下發言，而且不適感降低；憤怒的小王因擔憂不公而為自己的待遇奮爭；李某因自殺念頭而產生的恐懼擔憂，讓他遠離危險和傷害。然而，焦慮只起暫時性的保護作用，從長遠來看，焦慮及回避行為不僅無法消除不良體驗，更讓來訪者變得難以適應社會與環境。因此，在咨詢中幫助來訪者看到焦慮的各個組成部分，功能性地理解焦慮是工作的切入點。

二、焦慮的認知陷阱

認知行為療法認為，大腦運作的方式就像一個“過濾器”。客觀上講，我們每天會感知成千上萬的信息，但是大腦只會選擇性地聚焦于某些情境的信息，并賦予其意義，而忽略其他的信息，這是具有適應意義的。但過度焦慮的人特別關注潛藏危險的信息，過濾掉了大量的安全信息。

不難發現，上述三個案例中，來訪者的認知方面都具有“高估風險”及“災難化”的傾向。高估風險，意味著焦慮患者高估了負性事件出現的可能性，即使在沒有證據的情況下，仍然愿意用消極的方式去解釋面臨的情境，把“萬一”當成“一萬”；災難化，即往最壞的方面想，沒有考慮其他可能結果就認為會發生最壞的結果，同時認為以自己的能力是無法應對這一局面的。宋偉高估了參與討論的后果，認為 “說了他們也會笑話我”“他們也不帶我”，對比之下，其他同學想到的可能是 “課堂討論很好玩”“正好能談談自己的看法”等；小王篤定地認為“肯定是小芳在老師面前裝無辜”“老師覺得都是我的錯才會罵我”，認為“老師不喜歡我了”“我擔任班長幫助老師做事也沒用”；李某看到說明書上的副作用便產生了“這藥不安全”“我吃了會導致自殺”的念頭，換作其他人看這份說明書，可能對療效、作用機制、藥物成分等信息更感興趣。因此，在咨詢中，松動來訪者的焦慮想法是解除焦慮的重要基礎。

當然，人們普遍依賴過去的經驗來解釋和評價當前情境并預測未來。我們來看看來訪者的過去都發生了什么：宋偉的父母可能自身不善交際（從很少參與學校活動推測），使得兒子無法習得成熟的社交技能，人際受挫的經驗與他現在的社交焦慮有關；小王幼時在家中不受關注，所以特別追求公平感，特別希望得到大人的認可，和哥哥之間的競爭關系也會泛化到她與同學間的交往。如果咨詢師不僅幫助來訪者識別當前的焦慮認知，還帶著來訪者回到過去，去理解焦慮形成發展的經驗過程，將會更有裨益。

三、焦慮的回避行為

來訪者的焦慮都來源于他們認為有危險存在。根據應激理論，當人們感受到危險即將來臨時，會提高警覺程度，采取行動使自己處于“戰斗”或“逃跑”的狀態。小王想打人，就是一種“戰斗”狀態，將矛頭指向威脅的引發因素——打小報告的小芳，去爭取自己的權益。相對來說，“戰斗”是主動的狀態（我有能力對付它），所以小王也是三個案例中問題最輕、最容易處理的一個。她在咨詢師的引導下，敢于與班主任溝通消除誤會，讓我們看到了她的主動性。

而如果來訪者面對焦慮采取了回避行為，那就是更為消極的“逃跑”狀態了：宋偉“一個人趴在桌子上，把頭埋在胳膊里”是“逃跑”，李某休學回家，以及有意避讓刀、剪刀、汽車等促發自殺強迫意念的物品更是“逃跑”。認知行為療法將焦慮的“逃跑”行為（廣義的回避行為）歸為三類：回避行為、安全行為、情緒驅動驅使行為。回避行為（狹義的回避行為），指來訪者在危險情境出現之前就采取行動避免它發生。如，某位學生害怕上課被老師點名發言，索性選擇不去學校。安全行為，指來訪者已經身處危險情境中，但想方設法降低面臨危險的可能性。還以學生害怕上課發言為例，那位同學已經坐在課堂里上課了，但是躲在角落、低頭不看老師都屬于這類。情緒驅動驅使行為，指當真正面臨危險情境無處可逃時，不加思索地做出了某些特定行為，這些行為往往是可能的反應。如，當某位同學被老師叫起來發言時，他低著頭一言不發。咨詢師要特別當心這些回避行為，因為當個體做了這些回避行為后，原來的焦慮感瞬間減輕，而因此減輕的焦慮又反過來強化了原先的焦慮認知。來訪者會這樣對自己說：“你看吧，還好我這么做了，不然多危險。”來訪者會認為只有做了回避行為才能緩解焦慮，可事實上這一行為卻讓焦慮想法更加根深蒂固。焦慮想法被進一步強化，誘發個體更多的焦慮情緒，焦慮之下個體又采取回避行為來應對，如此循環，焦慮愈發頑固，揮之不去。

因此，咨詢師要幫助來訪者進行“暴露”，即鼓勵來訪者在面對危險時不采取任何回避行為以獲得不同的體驗，發現自己的認知陷阱，打破這個循環怪圈，這也是咨詢師對焦慮患者工作的核心要點，例如《敞開心扉，快樂交往》中，咨詢師鼓勵宋偉參加“我的話對你說”團體輔導活動，就是一種暴露的方法，來訪者參與了活動，體會到了同學們的友善與真誠，才能真正敞開心扉、快樂交往。《他有強迫癥嗎》中，咨詢師倡導的“順其自然，為所當為”也是一種暴露，不與強迫觀念對抗，反之接受其存在，降低來訪者內心強迫與反強迫爭斗的痛苦，找回控制感。

焦慮是心理咨詢工作中最常見的問題之一，認知行為療法對焦慮的療效較為穩固持久。因此，在處理焦慮問題時，可從認知行為療法的角度對個案進行概念化和干預，以期獲得滿意效果。

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1005-6009（2017）88-0072-02

陳瑜，南京航空航天大學心理健康教育中心（南京，210016）專職心理咨詢師，中國心理學會注冊心理師。